Las variaciones en la vascularización linfática son múltiples y en el perro; tan solo podemos establecer que el drenaje linfático es 100 % axilar en la primera mama y 100 % inguinal en la última. Para el resto hay variaciones, por lo que no se recomiendan mastectomías regionales ante masas en mamas intermedias, masas grandes, ulceradas o nódulos en múltiples mamas.
En la gata el porcentaje de recidivas disminuye con claridad sólo ante las cirugías más radicales (cadena mamaria más OHE).
Los nódulos linfáticos inguinales se encuentran en la misma zona de salida de los vasos epigástricos caudales superficiales que emergen por el anillo inguinal bajo la 5ª mama. Siempre que se extirpe la última mama nos llevaremos el nódulo linfático regional. En esta zona la disección debe ser cuidadosa para evitar un sangrado de los vasos que irrigan las últimas mamas o que se introduzcan por el anillo, lo que nos obligaría a buscarlos y cerrarlos tras una laparotomía.
Cierre con doble sutura de los vasos epigástricos caudales que surgen del anillo inguinal.
Respecto al margen quirúrgico buscaremos el más amplio posible que no comprometa el cierre, y esto depende mucho de cada paciente. Por suerte en la gran mayoría tenemos tejido de sobra y las complicaciones pueden estar más en profundidad por adherencias musculares, sobre todo en la 1º y 2ª mama, al pectoral superficial. En caso extremo nos llevaremos parte de este músculo si la adherencia es importante. El ganglio axilar se extirpará cuando se palpe y la citología nos indique una metástasis y que no es solo un nódulo linfático reactivo. Si no contamos con citología, su palpación clara recomienda extirparlo y en ocasiones a través de una incisión nueva mas cercana al nódulo. En mamas más caudales, las fascias musculares más potentes y la mayor cantidad de grasa facilitan la exéresis que se logra separando sólo con la ayuda de una gasa o los dedos.
La disección sin tijeras reduce el sangrado. En este caso disección digital con ayuda de una gasa.
Esta cirugía es una en las que es conveniente contar con electrobisturí, y más en el final caudal mamario sobre la vulva, donde encontramos varios vasos integrados en el tejido subcutáneo, uno proveniente de zona perineal, que en ocasiones generan cierta dificultad en su cierre por el sangrado persistente.
Suelen haber tres vasos visibles y otros no evidentes en la zona más caudal del tejido mamario.
En el cierre de la zona inguinal conviene recordar que nos queda un pequeño trayecto de vasos inguinales (epigástricos caudales) ya seccionados y ligados, pero que pueden darnos un sangrado importante si se pinchan. Aparte hemos de evitar los vasos femorales en el muslo medial. Siempre debemos tener más cuidado en esta zona caudal con gran movimiento para evitar dejar espacios en profundidad sin suturar que generen áreas de dehiscencia.
En esta zona sobre el anillo inguinal y en medial al muslo el cierre debe ser mas estanco.
Carcinoma inflamatorio ulcerado y doloroso extirpado tras antibioterapia. Solución paliativa.
En cuanto a análisis, no se usa en mamas la citología, aunque ante ciertas situaciones podemos contar con una biopsia previa.
La citología tan sólo es recomendable en carcinomas inflamatorios en los que no se presenta la cirugía como tratamiento curativo, al igual que ante una metástasis a distancia masiva. La citología no se usa en este tejido para prevenir diseminaciones y ante la dificultad de recoger células representativas en un tejido que reacciona con inflamaciones y presencia de distintos aspectos tisulares, que pueden dar resultados erróneos sólo con una aspiración con aguja. La biopsia del tejido extirpado deberá realizarse para cada una de las masas, dado que podemos tener distintos resultados para diferentes tumores.
Las radiografías de tórax se incluyen siempre en el protocolo prequirúrgico ante la capacidad metastásica a esta región de los tumores mamarios. En los pulmones con tumor único es más probable que este sea primario y múltiples tumores más propio de metástasis del tumor mamario.
El gato presenta un peor pronóstico en estas cirugías con un 90 % de malignidad. En el perro es de un 60 %.
En algunos tumores como el mastocitoma, la cirugía puede ser fatal en el posoperatorio ante la liberación de grandes cantidades de histamina que generan reacciones vasculares que pueden llegar a ser fatales. Amplios márgenes y un muy cuidadoso manejo del tejido tumoral minimizarán el riesgo ante la liberación de agentes vasoactivos. Ligar los vasos visibles al principio de la cirugía evita liberar a circulación agentes vasoactivos responsables de complicaciones graves.
El tamaño mayor a 2 cm para un tumor en gato, y a 3 cm en perro, empeoran los pronósticos pero la biopsia siempre nos ayudará a concretar este pronóstico tras la cirugía.
La ovariohisterectomía es potencialmente otro beneficio ante un tratamiento quirúrgico, sobre todo en la prevención de nuevos tumores benignos.
La cirugía más o menos radical es otra clave para manejar esta patología, así como no demorar la operación una vez detectado el problema. Los tumores benignos pueden cambiar y existen otros considerados lesiones pre malignas que de no extirparse pasaran a convertirse en tumores malignos.
Ante esta patología como ante otras la prevención es la mejor arma del veterinario. La castración temprana es la clave, con mínimas probabilidades de padecer cáncer de mama si se castra antes del primer celo (0,05%). Sube al 8% de probabilidad entre 1º y 2º celo y más del 25% en celos siguientes.
En gatas de 6 meses es un buen momento para castrar. En perras, debido a las diferentes edades de maduración según la raza se puede prolongar algo mas, hasta los 8 meses si queremos una prevención óptima.
Los tumores benignos son los que tienen más dependencia hormonal.
La medicación previa a una mastectomía se da en casos de mamas ulceradas donde trataremos previamente con antibióticos, o en algunos tumores inflamados donde unos días de antinflamatorios pueden delimitar mejor los márgenes como en los mastocitomas.
Este es el único tumor en que podemos creer eso de que “ha aparecido de repente” ya que la simple manipulación o un golpe generan un aumento inmediato del tumor y su posterior disminución al día siguiente incluso sin tratamiento.
Otra medicación en este campo son los bloqueantes de los receptores de progesterona (aglepristone) para los casos de hipertrofias que pueden aparecer ante una retirada de tratamientos con progestágenos o una ovariohisterectomía.
Si estamos ante una complicación por presencia de leche, la cabergolina, aproximadamente durante una semana, evitará que con posterioridad en la cirugía haya inflamación por eliminación de contenido mamario al campo quirúrgico que generaría una reacción inflamatorio y favorecería seromas e infecciones.
Autor: Rafael Segarra Menéndez (Veterinario Cirujano)
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