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En este breve texto vamos a desarrollar algunos conocimientos básicos para una anestesia segura que nos permita trabajar con las máximas garantías posibles.

El margen de seguridad viene dado por la información disponible del paciente (la previa y la monitorizada durante la cirugía), productos y la preparación y conocimientos del anestesista ante una situación no deseable que permitiría en su caso una respuesta óptima.

Anestesia segura

Hablamos entonces sobre la base de una anestesia multimodal y la adaptación del protocolo a cada cirugía y paciente.
Un anestesista debe conocer y controlar los siguientes 4 puntos para minimizar riesgos

1.- Control del riesgo anestésico (ASA, American Society of Anesthesiologists)
2.- Ventilación y vía endovenosa de calidad
3.- Monitorización
4.- Anestesia multimodal, productos anestésicos y sus antídotos

Control del riesgo anestésico

ASA es la clasificación más extendida de riesgo anestésico y nos permite elegir el protocolo adecuado a cada caso.

Hay 5 clasificaciones:

  • ASA I: Paciente sano, adulto pero no viejo.
  • ASA II: Paciente con enfermedad leve y controlada. ASA II es el mínimo valor para menores de 6 meses y mayores del 75% de la esperanza de vida.
  • ASA III: Paciente con enfermedad no controlada sin riesgo inminente para su vida.
  • ASA IV: Paciente enfermo con serias limitaciones que le ponen en riesgo su vida ante esfuerzos e incapacitan para ciertas actividades habituales.
  • ASA V: Está en riesgo incluso sin anestesia y cuyo pronóstico ante ésta es reservado.

Ejemplos:
– Cachorro de 4 meses ya es ASA II y si además está enfermo, será ASA III.
– Gato diabético con valores controlados y sin complicaciones, es un ASA II.
– Animal con insuficiencia respiratoria o cardíaca no compensada pero que no le impide una vida casi normal, sin actividad intensa, es un ASA III..
– Un Bulldog será ASA II mínimo por ser condrodistrófico braquicefálico (por sus complicaciones cardiorrespiratorias asociadas a casi cualquier etapa de su vida).
– Perro con Cardiomiopatía Dilatada que sufre algún desmayo al mes y se fatiga al bajar a la calle 10 minutos, probablemente sea un ASA IV.

El estudio cardíaco (ECG. Ecocardio…) permite una clasificación precisa. Un diabético descompensado y con daño orgánico, paciente con neumonía, daño renal severo o sepsis son otros casos de ASA IV.

Ventilación y vía endovenosa de calidad (que permita un volumen alto si se precisa)

El control de la vía aérea comienza con la entrada de aire fresco desde el generador o bombona de oxígeno. Tener en cuenta el volumen y presión de entrada de aire:

Presión inicial con ventilación automática :

  • 6 – 10 cmH2O para < 10 kg.
  • 10-20 cmH2O para < 30 kg.

Volumen de entrada a través del rotámetro (ml/kg/min):

  • de 10ml x Kg x nº respiraciones minuto (10 respiraciones aprox).
  • Esto nos da un valor de 0,5 L/min hasta 5kg : 10ml x 5kg x 10 rpm = 500 ml.
  • Para pesos mayores se puede utilizar el valor de 0,8L/min por cada 10kg.
  • La monitorización ayuda a ajustar estos valores y se deberá adaptar según cada paciente (obeso, grande…etc).
  • Trabajando con el oxígeno justo obtenemos mayor concentración de éste, en caso de concentradores, y menor gasto del gas anestésico.

Ejemplo: Usar 2L/kg/min en un chihuahua cuadriplica el gasto de isofluorano (basta 0,5L)

Tubo endotraqueal adecuado:

  • El nº 4 para gatos adultos
  • En perros desde un 4,5 en Chihuahuas a 11 en Gigantes.
  • Para los braquicefálicos 1-1,5 números menos de lo habitual para su peso.
  • En gatos el uso de una sonda urinaria guía el tubo a la luz sin problemas. La sonda no desencadena reflejo laríngeo y guía el tubo automáticamente a la luz traqueal.
Intubación con sonda urinaria de 2 mm

Intubación con sonda urinaria de 2 mm.

Posteriormente se retira la sonda

Posteriormente, se retira la sonda.

Intubando en decúbito supino nos evitamos después girar el paciente en la mayoría de cirugías.

  • Hinchar el tubo con cuidado en cachorros y gatos para evitar trauma traqueal e incluso roturas fatales.
  • Si hay dudas sobre el inflado llevar la presión hasta 20cm/H2O y comprobar la estanqueidad.
  • Vía venosa:
    • Dosificar la bomba de suero en perros a 5ml/kg/h y en gatos a 3ml/kg/h.
    • Si no disponemos de bomba recordar: 2 gotas / min / Kg =  5 ml / kg / h.
    • Sustituir el suero por CRI (Ritmo de Infusión Constante o Constant/continuos Rate infussion) aporta mayor analgesia y más seguridad, disminuyendo el Isofluorano y resto de anestésicos iniciales.
      • Un ejemplo de CRI ampliamente utilizado es el compuesto por:
        • Fentanilo
        • Lidocaína ( no en gato)
        • Ketamina
      • Vía endovenosa del mayor calibre que podamos colocar sobre todo ante riesgo de hipotensión-hemorragias, como en el vaciado brusco de contenido a realizar en piómetras.
      • La colocación de la botella muy alta o el uso de bombas de infusión permite dosis mayores en vías de calibre menor.

Monitorización

Esta es la clave para la anestesia segura y controlada pues nos permite conocer, ajustar y contrarrestar cualquier parámetro alterado en el momento que se produzca.

Los parámetros monitorizados se ordenan a continuación según su importancia en el control.

Presión arterial

  • el pulso tarsal palpable (desaparece por debajo de 70mmHg) o la medición correcta por oscilometría o doppler es suficiente para garantizar el riego de los distintos órganos vitales.
  • Recordar la presión arterial mínima que garantiza el riego en:
    • Riñon:70 mmHg
    • Corazón: 60 mmHg
    • Cerebro: 50 mmHg
Monitorización sin complicaciones durante una cirugía rutinaria

Monitorización sin complicaciones durante una cirugía rutinaria.

Presión de CO2 en mmHg

  • Valores entre 35-50 no son de riesgo pero minimizan el tiempo de reacción, 40-45 es óptimo y permite mayor margen de acción.
  • Permite conocer frecuencia respiratoria, oxigenación celular y el intercambio pulmonar.
  • Mas válido aún que el número que obtenemos es poder observar la gráfica.

Frecuencia cardíaca y ECG programada en derivación II

  • Es necesario conocer los complejos normales y otros que no suponen riesgo como bloqueos de rama derecha, complejos prematuros ventriculares aislados o bien ciertos bloqueos auriculoventriculares de primer grado propios de braquiocefálicos o grandes razas. Unos mínimos conocimientos de ECG son convenientes para permitir, con un vistazo rápido, valorar la trascendencia de un cambio en cada momento.
  • La frecuencia segura está alrededor de 100 en pequeños y 80 en grandes aunque los valores requieren de unos minutos tras la inducción para estabilizarse.

Frecuencia respiratoria

  • Con ventilación automática se recomienda a 8-12 r.p.m. (yo trabajo a 8)
  • Con ventilación espontanea tras una inicial apnea o baja frecuencia tras la inducción debe buscarse la regularidad y un valor cercano a 10.

Pulsioximetría

  • Está sobrevalorada pero es un parámetro útil en animales que no tengan hipotensión, hipovolemia, bajos hematocritos ni baja hemoglobina. El pulsioxímetro es válido para monitorizar el pulso pero es un método tardío para detectar la hipoxia. La pulsioximetría sólo indica el porcentaje de los 4 radicales de la hemoglobina ocupados por Oxígeno e indirectamente la oxigenación de los glóbulos rojos.

Presión inspiratoria

No olvidar, si se usa ventilación automática, limitar la Presión inspiratoria que se ajustará al valor mínimo que consiga un CO2 adecuado. Así se minimiza la oposición al retorno venoso al corazón que origina una inspiración a presión positiva como la que ejercen las máquinas de ventilación. Lo fisiológico es inspiración con presión negativa que favorece la entrada de sangre y la mayor frecuencia cardíaca durante esta inspiración originando el ritmo cardíaco normal, arritmia sinusal respiratoria. En condiciones patológicas como edema pulmonar o pulmones viejos pueden requerirse presiones mayores. Es el PRIMER VALOR que se debe controlar antes de intubar. Si la máquina previamente se hubiese usado en un gran perro con presión a 20 mmHg y a continuación se intuba un gatito sin rebajar la presión se dañarían los alveolos e incluso rompería el pulmón.

Ante una anestesia sin Monitor, es imprescindible controlar:

  • Presión tarsal
  • Tiempo de relleno capilar
  • Auscultación cardíaca
  • Frecuencia respiratoria
  • Posición globo ocular
  • Tamaño y reflejo pupilar
  • Temperatura

Anestesia multimodal, productos anestésicos y sus antídotos

La anestesia idónea es aquella que se anticipa a la percepción de dolor y permite utilizar menos anestesia, tanto en productos como cantidades. La anestesia multimodal cumple estas características siendo la más segura y eficaz en términos de analgesia.

Entendemos por anestesia multimodal la que actúa en las distintas fases del dolor, no sólo sobre su percepción cuando se hace consciente en la corteza cerebral.

Conocer el proceso del dolor permite aplicar una analgesia adecuada a cada intervención frente a los distintos mecanismos del dolor.

Términos:

  • Nociocepción: estimulación nerviosa que llega la neurona precortical (médula).
    • Consta de 3 procesos:
      • Transducción: paso del estímulo físico a eléctrico en nervio periférico sensitivo.
        • Aquí actúan los AINEs
      • Tranmisión: transporte del estímulo a médula.
        • Aquí actúan los anestésicos locales (Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina…)
      • Modulación: da valor cuantitativo al estímulo recibido. Duele mas o menos.
        • Aquí actúan los agonistas ∝ 2 adrenergicos (medetomidina…) , Ketamina y opioides (morfina, metadona, buprenorfina…).
  • Percepción: cuando el estímulo llega al cortex y se hace consciente.

Anestesia local

Para dar la correcta analgesia utilizaremos entre otros los productos recién mencionados y cuando sea posible las anestesias epidurales, locales y bloqueos locorregionales. Estas anestesias precisan de una técnica algo mas compleja que la inyección intramuscular o intravenosa aunque es accesible a cualquier veterinario con un equipamiento mínimo.

Se precisa para bloqueos y epidurales de agujas espinales, basta con las dos medidas siguientes:

  • Medidas: 22G x 3’’   =  0,7 x  75mm            y      color:     Negro    para perros hasta 15kg
  • Medidas: 20G x 3’’   =   0,9 x 75mm     y       color:     Amarillo        para perros > 15kg

En un animal grande disponemos de algún mm mas de espacio intervertebral para la  inyección epidural y de algún cm mas de trayectoria desde dermis a ligamento amarillo en el techo del canal vertebral. Las agujas espinales negras se dirigen con dificultad en los grandes al doblarse muy fácilmente.

En la anestesia local y epidural  los productos que utilizamos son elegidos en función de la potencia, efectos secundarios y duración requerida.

 Imagen de rotura del tendón del calcáneo operada con epidural

Imagen de rotura del tendón del calcáneo operada con epidural.

Algunos productos de uso en inyección local/bloqueo/epidural:

  • Lidocaína
    • dosis tóxica: 2 mg/kg via intravenosa.
    • tiempo de latencia: 10 minutos
    • duración: 2 horas pero con variaciones individuales (hasta +/- 1h)
    • contraindicaciones: yo no lo usaría ante complejos ventriculares de escape.
  • Mepivacaina (analgesia mas potente)
    • dosis tóxica: 3 mg/kg via intravenosa.
    • tiempo de latencia: 10 minutos
    • duración:                   2 horas  con pequeñas variaciones.
    • contraindicaciones: como en los otros mencionados evitar inyección intravascular accidental, aspirar antes de inocular. No usar en tejido infectado o inflamado.
  • Bupivacaina (máxima analgesia)
    • dosis tóxica: 3 mg/kg via intravenosa.
    • tiempo de latencia: 15 minutos según textos pero a los pocos minutos la relajación del ano y ausencia de reflejos 1/3 posterior es total.
    • duración: 6 – 8 horas  con variaciones normalmente no mayores de +/- 2h.
    • contraindicaciones: Si se inyecta via epidural no la uso en animales que en pocas horas deban ir a casa. Sobre todo en pacientes grandes. No superar nunca los 6ml.

Anestesia general

En anestesia general los distintos productos estarán indicados según el paciente, ASA y cirugía.

Respecto a las anestesias seguras obiamente las tenemos principalmente en animales jóvenes y sanos donde podemos utilizar con tranquilidad casi todos los productos mas habituales. Aún así hay que estar pendiente de reacciones anómalas, paradójicas y excesivas.

Productos anestésicos

La siguiente lista de productos son los que utilizo en las anestesias y su seguridad está en función de la dosis, paciente, combinación de productos, antídotos y preparación del anestesista.

Orden de mayor a menor frecuencia de uso:

        Metadona, fentanilo, propofol, ketamina, midazolam, lidocaina, bupivacaina, dexmedetomidina, alfaxalona, medetomidina, butorfanol, etomidato, diacepam, acepromacina

Antídotos

Revierten los efectos adversos pero también la analgesia.

  • Atipamezol: antídoto de la dexmedetomidina ( y otros agonistas ∝2 adrenérgicos).
    • Dosis: 04 – 0.5 mg/kg IM. (mitad de volumen de dexmedetomidina).
  • Naloxona: antídoto de metadona ( y morfínicos excepto buprenorfina).
    • Dosis: máximo 0.04 mg/kg  IV o IM (0.1 ml/kg)
    • A falta de Naloxona la buprenorfina o el butorfanol eliminan un posible efecto indeseado de la morfina, fentanilo, petidina o metadona (agonistas puros del recptor µ sin eliminar la analgesia.
  • Flumazenilo: antídoto de midazolam ( y benzodiacepinas).
    • Dosis: 01 – 0.1 mg/kg IV ( Una décima parte del volumen del midazolam)

Autor: Rafael Segarra Menéndez (Veterinario Cirujano)

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