Consideraciones anestésicas en pacientes braquicefálicos

Teresa Mangas Ballester

LV, ECVAA resident.

Anestesista en AniCura Valencia Sur Hospital Veterinario

Los perros de razas braquicefálicas tienen una elevada popularidad, haciendo que aumente la probabilidad de tener que anestesiarlos. Estos pacientes presentan un mayor riesgo anestésico presentarse no solo por su problema de vías respiratorias altas, sino también debido a otros problemas asociados a estas razas como problemas gastrointestinales (reflujo gastroesofágico, gastritis, esofagitis, hernia de hiato, etcétera), oftálmicos (menor producción de lágrima y úlceras corneales) o reproductivos (mayor riesgo de distocia).

Los pacientes con síndrome braquicefálico presentan un elevado riesgo de colapso de las vías respiratorias altas en situaciones de estrés, exceso de calor o ejercicio. Por este motivo, es importante que, en aquellos pacientes de carácter nervioso, minimicemos riesgos no solo durante la visita a la clínica, si no también antes de acudir. La administración de trazodona (6-10 mg/kg PO en dosis única) 90 minutos antes de la visita, puede ser una opción muy recomendable en este tipo de pacientes.

Una vez que el paciente se encuentra en nuestro centro, es importante mantenerlo calmado. Se debe valorar la opción de la sedación en aquellos casos en los que el jadeo y el nerviosismo, puedan afectar a la función ventilatoria. Como en cualquier procedimiento clínico, debemos valorar los pros y contras. Las ventajas de la sedación parecen claras: reducir la ansiedad, facilitar el manejo (realización de pruebas, cateterización, proporción de oxigenoterapia en caso necesario, proporcionar analgesia en función de la combinación de fármacos elegidos y reducir dosis de inducción en caso de necesitar a anestesia general). En cuanto a los contras: es importante saber la que la sedación relaja la musculatura faríngea, empeorando la obstrucción de las vías respiratorias altas; también se puede producir hipoventilación y, por último, la recumbencia puede suponer un empeoramiento del síndrome obstructivo.

Por lo general dosis de bajas de agonistas alfa-2 adrenérgicos junto con un opioide suelen ser combinaciones útiles en estos pacientes, siempre y cuando no presenten patologías concomitantes que contraindiquen su uso. Los fármacos de corta duración o con posibilidad de antagonización (tabla 1).

Fármaco	Dosis y vía de administración
Acepromacina*	5-10 µg/kg IV 10-20 µg/kg IM
Dexmedetomidina	0,25-1 µg/kg IV 2-3 µg/kg IM
Metadona	0,1-0,2 mg/kg IV 0,2-0,3 mg/kg IM
Butorfanol	0,1-0,2 mg/kg IV 0,2-0,4 mg/kg IM

Durante la sedación de pacientes braquicefálicos es extremadamente importante realizar una vigilancia intensiva, una correcta monitorización y emplear dispositivos que mantengan la vía aérea despejada (Foto 1). La macroglosia de estos pacientes facilita la obstrucción de la vía aérea cuando el paciente está sedado (Foto 2).

Foto 1: los rollos de venda cohesiva son extremadamente útiles a la hora de mantener la vía aérea despejada.

Foto 2: Imagen de TC que compara un paciente mesocefálico (A y C) y uno braquicefálico (B y D), muestra la nasofaringe (azul oscuro), el grosor del tejido palatal (rosa), la orofaringe (azul claro) y la lengua (verde).

Durante el cálculo de dosis, es importante tener en cuenta la condición corporal del paciente. La dosis siempre debe calcularse en función del peso ideal, ya que esto evitará la sobredosis en aquellos pacientes con sobrepeso (Foto 3). De esta manera se minimizan los efectos secundarios de los fármacos.

Foto 3: puntuación de condición corporal.

Con el paciente sedado, es importante realizar la preoxigenación. Esto favorece que el nitrógeno de la capacidad funcional residual sea lavado y sustituido por oxígeno. Además, en el caso de encontrarnos ante una vía aérea complicada, se retrasará la desaturación (por cada minuto de apnea, la saturación disminuye un 30%).

La preoxigenación se puede realizar con mascarilla facial (debemos tener precaución a la hora de ajustar al paciente, evitando el roce con la córnea) y mediante la técnica de Flow-by (Foto 4). Ambas técnicas presentan ventajas e inconvenientes que se muestran en la Tabla 2.

Foto 4: preoxigenación con técnica de Flow-by (arriba) y con mascarilla (abajo).

Técnica	Ventajas	Inconvenientes	FiO2 alcanzada	Flujo necesario
Mascarilla	-FiO2 más altas -Puede realizarse sin sujeción	-Mal tolerado con poca sedación. -Riesgo úlcera	Hasta el 50%	2-8 L/min
Flow-by	-Bien tolerado	-FiO2 más altas -Requiere una persona sujetando circuito	Hasta el 40%	1-5 L/min

Tabla 2.

Tras una adecuada preoxigenación (mínimo 3 minutos), se debe proceder a la inducción. En estos pacientes se desaconseja la inducción inhalatoria ya que retrasa el manejo de la vía aérea. Por ello, la opción ideal es el empleo de inductores de acción rápida (propofol o alfaxalona) siempre que no exista alguna contraindicación por la patología subyacente.

Para el manejo de la vía aérea, se debe estar preparado para posibles complicaciones (por ejemplo, regurgitación) (Foto 5). Para ello, es recomendable tener a disposición diferentes tamaños de tubo endotraqueal (estos pacientes presentan hipoplasia traqueal), un aspirador y/o gasas para limpiar secreciones en la vía aérea, un laringoscopio que funcione correctamente y con la longitud de pala adecuada y fiadores por si la intubación resultase complicada. En experiencia de la autora, pueden emplearse sondas uretrales (con el adaptador cortado) o catéteres de intercambio aéreo. Otra opción útil puede ser el empleo de dispositivos supraglóticos (v-gel® advanced) ya que su colocación es muy sencilla.

Foto 5: equipamiento preparado para el manejo de la vía aérea.

El tubo endotraqueal debe medirse previamente para evitar intubaciones selectivas (Foto 6), para ello se debe realizar la medición previa a la introducción endotraqueal. La referencia que debe tomarse es desde los incisivos hasta la punta craneal del hombro (Foto 7) y cortar el exceso. De esta manera también se reduce el espacio muerto instrumental.

Foto 6: tubo endotraqueal introducido accidentalmente en un paciente de raza Carlino.

Foto 7: medición de tubos endotraqueales.

En cuanto al mantenimiento (intravenoso o inhalatorio) se realizará en función de la patología o causa por la que se realice el procedimiento anestésico. No obstante, debe tenerse en cuenta que el mantenimiento inhalatorio proporciona recuperaciones anestésicas más rápidas.

Idealmente, el tubo endotraqueal se debe dejar hasta que el paciente haya recuperado todos los reflejos o hasta que no lo tolere.

En aquellos pacientes en los que sea necesario mantener un cierto grado de sedación, se debe tener la precaución de monitorizar y vigilar, además de mantener la vía aérea despejada. El decúbito preferido durante la recuperación será el esternal. Además, debería colocarse un cojín o empapador que favorezca la elevación de la cabeza (Foto 8) pero en la parte más rostral, evitando la colocación en la región cervical. La idea es que el tejido blando de la cavidad oral no obstruya la vía aérea.

Foto 8: paciente en recuperación.

Se puede continuar con la oxigenoterapia, si fuese necesaria; y se debe tener a disposición material y fármacos para realizar una intubación de emergencia, en caso necesario.

En caso de que el paciente requiriese hospitalización, debemos minimizar el estrés y proporcionar una adecuada analgesia que minimice el esfuerzo respiratorio del paciente.