6 Técnicas en desplazamientos cutáneos para el cierre de grandes defectos de piel (1/2)

Algunas cuestiones importantes en el cierre de grande defectos cutáneos:

• Especialmente en las cirugías de piel, se debe emplear la técnica y material lo menos traumático posible. Para la piel el corte menos traumático es con bisturí ya que la tijera la aplasta; las pinzas que usaremos, mejor sin dientes.
• La fuerza de la cicatriz es del 10% a los 14 días en el perro, a las 3 semanas es del 25% y al mes del 75%. En el gato el proceso hasta conseguir la resistencia original es mas lento aún.
• Aprovechemos que la piel es más elástica en algunas zonas como cuello y tronco para movilizar grandes volúmenes y que eviten tensión sobre la sutura.
• La técnica más sencilla y rápida tendrá normalmente mejor evolución ante un tejido que sufrirá menos manipulación y menor exposición durante el tiempo quirúrgico.
• Si la cicatriz de un área grande va a ser por segunda intención nos encontraremos con un periodo de varias semanas con riesgo de aparecer complicaciones o tras el cierre llegar a generarse una retracción cicatricial. El área pasará por granulación y epitelización pero si la lesión es profunda carecerá del manto que tengamos alrededor.
• El cierre debe seguirse desde las zonas profundas hasta finalmente la piel. No dejemos bolsas o áreas de tejido sin contacto íntimo.
• Ante distintas opciones a elegir en una transposición de piel se escogerá la de manto piloso más semejante al área dañada.
• Las incisiones de descarga o zonas de transposición dadoras no deben realizarse en zonas con mucho movimiento ni sometidas a tensión que podrían complicar el cierre o cicatrización de estas incisiones de ayuda.
• En el cierre de una herida sencilla ya tenemos en cuenta las fuerzas que soportan las suturas, en un gran defecto debemos conocer también la región anatómica y sus líneas de tensión. De no hacerlo las dehiscencias o incluso necrosis comprometen el éxito. Palparemos y estiramos en última instancia para comprobar ante cada lesión cuales son las fuerzas a contrarrestar en el cierre.
• Si la tensión de cierre es excesiva en un miembro puede aparecer edema distal aunque la sutura no fracase y deberá deshacerse o bien realizar desplazamientos mediante cortes de descarga (incisiones relajantes) u otras técnicas .

El  gráfico muestra la tensión natural de la piel que nos orienta al realizar escisiones y abordajes donde el eje mayor de la herida se colocará en paralelo a la línea de tensión.

• En el cierre usamos suturas subcutáneas e intradérmicas de 2/0 o 3/0 usp y de distintos materiales:
  • poliglecaprona: 50 % de resistencia a la semana y se reabsorbe a los 100 días.
  • ácido poliglicólico: 60% de resistencia a la semana y se reabsorbe a los 120 días.
  • polidioxanona, 50 % de resistencia a los 30 días y se reabsorbe a los 180 días.
  • poliglactina 910: 50% de resistencia a la semana y se reabsorbe a los 3 meses.
  • Las suturas de piel pueden ser de 3/0 usp y personalmente uso monofilamento (nylon o poliglecaprona)

Veamos algunas técnicas empleadas en el cierre de grandes lesiones:

1)  Desplazamiento simple de los márgenes.

En muchas ocasiones se trata el cierre del defecto con un corto desplazamiento de superficie tras una liberación subcutánea. En general se puede aplicar un deslizamiento cerca de los márgenes del defecto y nos permite aproximar la mayoría de bordes cutáneos. Ante un área a extirpar redonda incidimos en forma fusiforme y socavando bajo los dos lados terminamos la aproximación.

Caso  1:

En el caso del ejemplo siguiente se trata de un perro de 55 kg con un Mastocitoma en abdomen lo que requiere un margen de 3 cm alrededor del tumor.

Se libera el tejido subcutáneo ampliamente de los bordes y se valora la tensión. Si el cierre subcutáneo nos permite ya un cierre de ambos lados la sutura de piel probablemente no soporte demasiada tensión y esto favorece el riego y una correcta cicatrización.

Un amplio socavado bajo los márgenes en este caso consiguió suficiente desplazamiento para el cierre.

Caso  2:

En este otro ejemplo tenemos un Acantoma en la barbilla de un perro mediano.

Liberando el tejido bajo los márgenes se logra poca tensión que permite un cierre subcutáneo y para el cierre de la piel es suficiente con una sutura intradérmica.

Caso 3:

Es ahora un gato y de nuevo ante un tumor maligno (Sarcoma entre la linea punteada central) donde se planifica una cirugía con amplios márgenes. El cierre del defecto circular se realiza en Y en tres puntos equidistantes del círculo anclados en los sectores donde encontramos menor tensión. Los fruncidos son inevitables pero no comprometen el resultado final en este paciente.

2)  Colgajo de patrón axial 

Es un colgajo cutáneo por desplazamiento de piel a gran distancia que asegura la irrigación por incluir en su base una arteria y vena cutánea directa. Puede ser de avance o bien con rotación sobre sus vasos.

La vascularización es la clave para el éxito:

• Recordemos que en perro y gato hay unos pocos vasos que vienen desde la profundidad de los músculos como arteria y vena cutánea directa y continúan como ramas terminales que irrigan el área subdérmica. Por tanto en perros y gatos debemos preservar todo lo posible las arterias que vienen desde regiones profundas ya que son un número reducido. En humanos la irrigación es más numerosa y llega a la superficie por muchos vasos profundos desde la musculatura esquelética hasta el área subdérmica.

Caso 4:

Este caso es de un tumor subcutáneo maligno, Mastocitoma con aspecto gris tras el codo, en el que se practicó un colgajo de patrón axial epigástrico superficial y que basa la irrigación de una gran superficie a desplazar en la arteria epigástrica craneal. En esta cirugía el eje mayor del defecto es paralelo a las lineas de tensión pero al no poder realizar un cierre con desplazamiento simple de los márgenes se practicó un patrón axial de avance sin rotación.

Al desplazar unos 14 centímetros de piel, el colgajo requiere de un vaso principal que garantice la irrigación.

Es la técnica para cubrir defectos cutáneos muy grandes.

Precisa de un vaso principal, origen del patrón axial, en el área.

Existen en el perro más de una docena de patrones axiales que podemos utilizar. Algunos de ellos son:

• omocervical o cervical superficial: vaso con origen anterior a hombro.
• toracodorsal: vaso con origen posterior al hombro.
• ilíaco o circunflejo ilíaco con división vascular dorsal y otra ventral al ala del ilion.
• epigástrico superficial caudal que viene desde el anillo inguinal.
• braquial superficial con origen en anterior a codo.

Sin querer, podemos desplazar la piel sobre estos patrones cuando el paciente se posiciona en la mesa de quirófano y empezamos a manipular extremidades, cuello, etc. Es conveniente dibujar o tener muy estudiados puntos de referencia ante las modificaciones por decúbito para no dañar los vasos principales ya que hay riesgo de incluirlos en la incisión de piel.

3) Plastia en Z 

Realizando el corte en forma de Z e intercambiando los ángulos se ganan unos centímetros que descargan la tensión sobre la línea de sutura. Un borde del corte puede incorporarse al defecto, como en el caso 5 puesto de ejemplo, o bien hacerse a cierta distancia para evitar la necrosis del pedículo central. Las tres líneas del corte tienen la misma distancia.

Mediante el corte en piel en forma de Z se obtiene dos triángulos puntas que se intercambian acercando a la herida la más alejada y alejando de la herida la punta del triángulo mas cercano.

Este intercambio de posiciones de los triángulos libera tensión sobre una linea a suturar.

Los ángulos del corte inicial están entre 45º y 60º permitiendo este último mayor aproximación.

Caso 5:

En el siguiente caso expuesto, Sarcoma en un costado en perro obeso de 20kg, se realizó una plastia en Z.

Se preparó el campo para dos plastias en Z, una a cada lado, aunque finalmente con una se cerró sin tensión.

También se puede hacer varias plastias encadenadas donde las Zetas quedarían una inmediatamente sobre la siguiente compartiendo la base de una Z con la línea alta de la otra Z, las extensiones de piel se suman.

Los ángulos del corte de descarga deben tener entre 45º y 60º. En la imagen central inferior estamos completando el subcutáneo y finalmente se termina con una sutura intradérmica.

En unos días publicaremos la segunda parte de este artículo.

Autor: Rafael Segarra Menéndez (Veterinario Cirujano)

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