Exploración oftalmológica, ¿cuándo remitir a un especialista?

Se estima que el 8% de las consultas que atiende una clínica veterinaria son de oftalmología.

Para poder llevar a cabo una consulta de oftalmología se debe contar con el siguiente material básico:

• Luz blanca potente y puntual
• Sistema de magnificación
• Fluoresceína
• Anestésico local
• Test Schirmer
• Oftalmoscopio directo

Idealmente, se debería contar con una lámpara de hendidura y un tonómetro.

La exploración oftalmológica debe basarse en la historia clínica, exploración completa de las estructuras perioculares y del ojo, y en el uso de pruebas diagnósticas especializadas.

Obtener una historia clínica completa y detallada es importante, entre las preguntas que debemos realizar han de encontrarse:

• ¿Ha padecido alguna otra afección ocular en el pasado?
• ¿Tropieza?¿De noche o de día?
• ¿Padece alguna enfermedad sistémica?
• ¿Presenta secreción ocular?¿De qué aspecto?

El examen ocular se debe realizar de manera ordenada y sistemática, de forma que unas pruebas no interfieran con otras,  por ejemplo el test de Schirmer (STT) debe realizarse antes de aplicar ningún colirio, o la medición de la presión intraocular (PIO) antes de una excesiva manipulación del paciente.  

Primero a distancia se valora cómo camina el paciente al entrar en consulta, si se choca con los objetos, y se realiza con luz y en penumbra.

Posteriormente se explora:

1. Órbita y anejos: se valorará la simetría, la relación entre el ojo y la órbita, si hay cambios de tamaño, la presencia de nistagmo o estrabismo. También se debe abrir la boca , palpar el margen orbital y realizar la retropulsión del globo ocular.
2. Párpados: en busca de distiquiasis o cilios ectópicos.
3. Conjuntiva: mediante la eversión de los párpados para valorar la coloración, presencia de folículos linfoides, hemorragias, edema, etc.
4. Membrana nictitante y saco conjuntival: descartar la presencia de cuerpos extraños.
5. Esclerótica: detectar cambios de color, masas o laceraciones.
6. Córnea: que se caracteriza por ser lisa, avascular, brillante y transparente. Se debe valorar la pérdida de transparencia, sequedad, presencia de pigmentación, cuerpos extraños, laceraciones, úlceras y vascularización. En el caso de la vascularización puede ser superficial (vasos largos y arborizados en el primer tercio del estroma, que aparecen en afecciones superficiales) y profunda (vasos cortos y profundos en la zona limbar, asociados a inflamación intraocular). Para explorar la integridad de la córnea se utilizan colorantes tópicos como la Fluoresceína o el Rosa de Bengala.
7. Cámara anterior: se valora su transparencia y profundidad. Usando una luz intensa y un sistema de magnificación se puede observar el efecto Tyndall o Flare (presencia de proteínas o celularidad).
8. Iris: en busca de alteraciones de color, forma y tamaño pupilar, superficie y movimiento.
9. Cristalino: es transparente y avascular. Idealmente se debe dilatar la pupila (tropicamida tópica 1%) para valorar opacidades y desplazamientos.
10. Vítreo: gel entre la cápsula posterior del cristalino y la retina. Utilizando iluminación focal con magnificación o un oftalmoscopio se pueden observar hemorragias, infiltrados de células inflamatorias, etc.
11. Retina: haciendo uso del oftalmoscopio directo se pueden observar adelgazamiento o congestión de los vasos retinianos, hemorragias, desprendimiento de retina, cambios de pigmentación, alteraciones del nervio óptico.

Imagen 1: Hifema de origen traumático en perro

Otros procedimientos diagnósticos útiles en oftalmología son:

• Ecografía: en aquellos casos en los que la córnea es opaca y no nos permite valorar las estructuras intraoculares. También para valorar el espacio retrobulbar.
• Gonioscopia: para explorar el ángulo iridocorneal
• Electrorretinografía
• Tomografía axial computerizada
• Resonancia magnética

Haciendo uso del material del que se dispone y procediendo siempre de forma ordenada y sistemática se van a poder identificar y tratar las principales afecciones oculares de los pacientes que acuden a consulta:

• Párpados: alteraciones de los cilios (distiquiasis, triquiasis y cilios ectópicos), macrobléfaron/microbléfaron, entropión/ectropión, chalazión, orzuelos, blefaritis y neoplasias.
• Conjuntiva: conjuntivitis, neoplasias, dermoide conjuntival.
• Membrana nictitante: prolapso de la glándula del tercer párpado, conjuntivitis folicular, neoplasias.
• Aparato lagrimal: dacriocistitis, atresia de punto lagrimal, queratoconjuntivitis seca (QSC).
• Córnea: úlceras, queratitis pigmentaria, secuestro corneal, neoplasias.
• Úvea: uveítis.
• Humor acuoso: glaucoma.
• Cristalino: catarata, esclerosis, luxación y subluxación de cristalino.
• Vítreo: degeneración vítrea, vitritis, opacidades.
• Retina: displasia retiniana, atrofia progresiva de retina, retinitis, desprendimiento de retina.
• Nervio óptico: colobomas, micropapila, neuritis óptica.

Existen determinados casos en que será necesario remitir a un especialista en oftalmología porque no dispongamos de la experiencia o el material suficiente para abordar el caso, como son algunos de los siguientes ejemplos:

1. Descemetocele o perforación ocular: en este caso, ya sea por una úlcera profunda que ha progresado o por un proceso más agudo como una perforación por cuerpo extraño, siempre se debe remitir a un especialista.
2. Luxación anterior de cristalino: siempre debe remitirse con urgencia, ya que existe el riesgo de desarrollar un glaucoma agudo.
3. Sospecha glaucoma: si se sospecha de un aumento de presión intraocular pero no disponemos de tonómetro.
4. Ceguera aguda
5. Cataratas
6. Úlceras que no evolucionan favorablemente con tratamiento médico

En conclusión, con los medios de los que se dispone y siempre procediendo de forma sistemática y ordenada, va a ser posible diagnosticar y tratar las patologías más frecuentes que se presentan en la clínica diaria, pero en aquellos casos en los que por falta de medios o experiencia no se pueda llegar a diagnosticar o tratar, y sobre todo en aquellas situaciones en las que corra peligro la viabilidad de la visión y la integridad del globo ocular, se debe remitir a un especialista.

---