Interacciones medicinales conocidas y supuestas alrededor del uso de productos Cannabinoides

Dr. Dave Tittle
Veterinario con certificado VA y GP (WVA y CPM) por la MRCVS
Veterinario Anestesista por la RCVS*

Es necesario realizar investigaciones sobre los efectos a corto y largo plazo del CBD, junto con estudios que definan las interacciones reales de los productos. Debemos tener precaución con los compuestos farmacéuticos administrados de forma concurrente a nuestros pacientes, incluyendo las situaciones en las que la administración conjunta pueda proporcionar un efecto sinérgico para disminuir los requisitos generales del resto de medicamentos, como, por ejemplo, los opioides. El uso de productos cannabinoides con otras medicaciones prescritas habitualmente parece ser seguro, habiéndose observado mínimos efectos secundarios clínicos o bioquímicos.

A pesar de que el uso para propósitos recreativos ha sido algo común durante algún tiempo, el uso médico de los fitocannabinoides está básicamente en su etapa inicial todavía. Aún tenemos mucho que aprender en relación con la metabolización, la interacción y la eliminación de los diversos formatos de los productos basados en cannabinoides. Este artículo considerará únicamente el uso de productos ricos en cannabidiol (CBD) que no contengan componentes detectables de tetrahidrocannabinol (THC).

Al igual que ocurre con cualquier otra formulación de medicamentos nutracéuticos o basados en hierbas, siempre existe un potencial de interacción con otros agentes que se estén administrando al mismo tiempo. Es relativamente conocido que la preparación botánica conocida como hierba de San Juan (SJW) muestra muchas interacciones medicinales potenciales (Zhou et al., 2004) y que es más probable que los productos con SJW que contienen altos niveles de hiperforina produzcan interacciones medicinales (Nicolussi et al., 2020). De forma similar, la ingesta de zumo de pomelo puede afectar de manera significativa a la biodisponibilidad oral de las medicinas y potenciar sus concentraciones en plasma o reducir su índice terapéutico (Bailey et al., 1998). Estas interacciones pueden influir en la forma en la que se metabolizan los compuestos farmacéuticos tradicionales en el cuerpo de los mamíferos y la mayoría de ellos se atribuyen a la inhibición o la potenciación de la superfamilia de enzimas citocromo P450 (CYP450).

También es importante ser cautelosos a la hora de administrar cannabinoides junto con compuestos farmacéuticos comerciales debido a la inhibición del CYP450 hepático por la mediación de los cannabinoides. Como se ha mencionado anteriormente, esta inhibición se observa también con muchos otros componentes inocuos. Por tanto, es prudente tener esto en cuenta si se observa alguna interacción conocida en pacientes con medicaciones típicamente metabolizadas por el CYP450. Se están llevando a cabo más estudios para comprender mejor cómo interactúa el CBD con la familia CYP450. Hasta que se conozcan más datos, hay que recordar que el CBD puede aumentar la actividad de algunos medicamentos o reducir los efectos deseados de otros.

Citocromo P450

Esta familia alberga a más de 50 enzimas, aunque las seis enzimas principales metabolizan alrededor del noventa por ciento de los medicamentos. Esta metabolización tiene lugar principalmente en las células del hígado y las dos enzimas más importantes son CYP3A4 y CYP2D6.

El CBD es un potente inhibidor de CYP3A4 y CYP2D6

La enzima CYP3A4 es la responsable de la metabolización de aproximadamente el cincuenta por ciento de los medicamentos recetados. La inhibición competitiva con el CBD puede aumentar las concentraciones serológicas y la vida media de los macrólidos, los bloqueadores de los canales de calcio, las benzodiazepinas, la ciclosporina, el sildenafilo (y otros inhibidores de la fosfodiesterasa) y los antihistamínicos. Los cannabinoides también influyen en las concentraciones de estatinas, haloperidol y antirretrovirales.

La enzima CYP2D6 metaboliza muchos antidepresivos, por lo que la inhibición por parte del CBD puede aumentar las concentraciones serológicas de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o de los antidepresivos tricíclicos (ATC), los antipsicóticos, los betabloqueantes y los opioides (incluyendo la codeína). Es posible observar cierto letargo transitorio en los pacientes que toman estos medicamentos y a los que se les administra CBD de forma concurrente. Aunque no está descrito todavía en la literatura para humanos, existe un potencial de aumento del riesgo de síndrome de la serotonina en pacientes con altas dosis o uso crónico. Para estos casos es prudente comenzar en la parte inferior del rango de dosis de cannabinoides y aumentar según sea necesario. En ciertos casos, y bajo supervisión médica, puede ser posible disminuir la dosis de estos medicamentos comerciales tras unas semanas de tratamiento.

Medicamentos comunes utilizados en la práctica

En artículos anteriores se han tratado los estudios de farmacocinética, seguridad y eficacia de los productos con CBD y CBDA, durante los cuales no se observaron efectos adversos en relación con la administración conjunta con AINE durante cuatro semanas (Gamble et al., 2018). Brioschi et al. (2020) parece obtener resultados similares durante su periodo de estudio de doce semanas.

Los pacientes que toman gabapentina, tramadol u opiáceos pueden presentar letargo durante los primeros días de tratamiento, aunque esto se resuelve normalmente sin mayor problema y estos casos no son comunes. Es recomendable comenzar con una menor dosis y aumentar según sea necesario debido a los efectos de potenciación. Sin embargo, Abrams et al. (2011) concluyó que el cannabis vaporizado aumentó los efectos analgésicos de los opioides sin alterar significativamente los niveles de opioides en plasma, lo que sugiere que la administración de CBD puede permitir un tratamiento con menores dosis de opioides, con menos efectos secundarios y sin aditivos para la supresión del SNC.

Las benzodiazepinas son el compuesto farmacéutico más común con el que se observan efectos adversos cuando se administra junto con CBD. Las reacciones incluyen letargo profundo, depresión respiratoria y ataxia. En estos casos se debe obtener atención médica y  cesar la administración de los cannabinoides o la benzodiazepina. Además, la administración de CBD se debería detener 24 horas antes de aplicar un protocolo anestésico que incluya el uso de benzodiazepinas.

Como las enzimas CYP450 metabolizan antiepilépticos (AED), sería esperable que la administración conjunta de CBD y AED impactara en la función de CYP450 y afectaran a los niveles en sangre de los AED. Sin embargo, dichos cambios están aún por demostrar. Para los pacientes que tomen fenobarbital, se recomienda medir los niveles de fenobarbital antes de administrar un producto con CBD y periódicamente después de ese momento. De nuevo, es posible que se observe letargo, por lo que se recomienda comenzar en la parte inferior del rango de dosis y aumentar según los efectos.

Existe también un potencial de interacción con algunas medicinas recetadas, como la warfarina, el tacrolimus, la teofilina, el ketoconazol y la zonisamida.

Referencias:

Abrams, D.I., Couey, P., Shade, S.B., Kelly, M.E. y Benowitz, N.L. (2011) Cannabinoid–Opioid Interaction in Chronic Pain (Interacción entre cannabinoides y opioides en el dolor crónico). Clinical Pharmacology & Therapeutics. 90: 844-851.

Bailey, D. G., Malcolm, J., Arnold, O., y Spence, J. D. (1998) Grapefruit juice-drug interactions (Interacciones entre el zumo de pomelo y los medicamentos). British Journal of Clinical Pharmacology. 46(2): 101–110.

Brioschi, F.A., Di Cesare, F., Gioeni, D., Rabbogliatti, V., Ferrari, F., D’Urso, E.S., Amari, M., y Ravasio, G. (2020) Oral Transmucosal Cannabidiol Oil Formulation as Part of a Multimodal Analgesic Regimen: Effects on Pain Relief and Quality of Life Improvement in Dogs Affected by Spontaneous Osteoarthritis (Formulación de aceite de cannabidiol oral transmucosa como parte de un tratamiento multimodal con analgésicos: efectos sobre el alivio del dolor y la mejora de la calidad de vida en perros afectados por osteoartritis espontánea). Animals. 10(9): 1505

Gamble, L. J., Boesch, J. M., Frye, C. W., Schwark, W. S., Mann, S., Wolfe, L., Brown, H., Berthelsen, E. S., y Wakshlag, J. J. (2018). Pharmacokinetics, Safety, and Clinical Efficacy of Cannabidiol Treatment in Osteoarthritic Dogs (Farmacocinética, seguridad y eficacia clínica del tratamiento con cannabidiol en perros con osteoartritis). Frontiers in Veterinary Science. 5: 165.

Nicolussi, S., Drewe, J., Butterweck, V., y Meyer Zu Schwabedissen, H. E. (2020). Clinical Relevance of St. John’s Wort Drug Interactions Revisited (Relevancia clínica de las interacciones entre la hierba de San Juan y los medicamentos, revisión). British Journal of Pharmacology. 177(6): 1212–1226.

Zhou, S., Chan, E., Pan, S-Q., Huang, M., Lee, E.J.D. (2004) Pharmacokinetic Interactions of Drugs with St John’s Wort (Interacciones farmacocinéticas de los medicamentos con la hierba de San Juan). Journal of Psychopharmacology. 18(2): 262-276.

Dr. Dave Tittle

BVetMed CertVA GPCert (WVA&CPM) MRCVS RCVS

Veterinario Anestesista

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(*) El autor forma parte del Grupo asesor para ElleVet Sciences en EE.UU. y proporciona servicios de consultoría para ElleVance Sciences en el Reino Unido.