La Insuficiencia Pancreática Exocrina como causa de diarreas crónicas (II)

DIAGNOSTICO3,4

La prueba laboratorial de elección para el diagnóstico de la IPE es el TLI (Trypsinogen-like Immunoreactivity)

Las células acinares pancreáticas sintetizan y secretan Tripsinógeno, la forma inactiva (zimógeno) de la Tripsina. Casi todo el Tripsinógeno es secretado a los conductos pancreáticos y desde allí al duodeno. En condiciones fisiológicas normales, se liberan pequeñas cantidades de Tripsinógeno (entre 0.01 al 0.1 % de la producción diaria total) al torrente circulatorio.

El test de TLI disponible detecta tanto Tripsinógeno como Tripsina y su medición en suero es un método fiable para medir la función pancreática. La principal y casi única causa de disminución en TLI es la disminución de la liberación de Tripsinógeno por las células acinares pancreáticas por una Insuficiencia Pancreática Exocrina.  Este test es muy sensible y muy específico para esta enfermedad

El TLI posee una vida media circulante corta (30 minutos), tiene un bajo peso molecular (aproximadamente 24.000 daltons) y no se une a otras proteínas séricas. Esta combinación facilita su rápida eliminación vía renal por filtración glomerular. Una vez filtrado por el glomérulo, el Tripsinógeno sufre una catabolización tubular.

El TLI es una molécula estable y es susceptible de ser enviada a laboratorios de referencia para su medición sin tomar otras medidas que no sea la refrigeración. Es importante resaltar que es un test específico de especie, por lo que se deben usar tests diferentes para perro y gato y se puede determinar en animales que están siendo tratados con enzimas pancreáticos sin tener que realizar un periodo de supresión.

Los perros y gatos con IPE tienen una falta de células acinares pancreáticas, y por lo tanto unas bajas concentraciones de TLI. Unos valores de TLI en suero ≤ 2.5 µg/L en perro y ≤ 8 µg/L en gatos son muy específicos para el diagnóstico de IPE como causa de diarrea crónica. (Tabla 1)

Jake, diagnosticado de IPE

En dos revisiones retrospectivas, una del Gastrointestinal Laboratory Texas A&M University que recoge los datos de 105.166 muestras para la determinación de TLI y otra de los laboratorios IDEXX en España de 3.675 muestras, un 7,6% y un 6,9%, respectivamente, tenían unos valores de TLI consistentes con el diagnóstico de IPE.1

Existe un rango de valores no concluyente (2,5 – 5 µg/L) y que tiene un valor cuestionable en la evaluación del páncreas exocrino.

Este intervalo de valores puede ser debido a dos causas:

1.- Existen una serie de factores capaces de provocar aumentos de TLI, pero que al ser animales con IPE, no pueden superar los 5 µg/L, pudiendo enmascarar el diagnóstico de IPE y convirtiéndose en resultados falsos negativos. Estos factores son:

1.a. – Administración de Dexametasona dentro de los 7 días anteriores a la extracción sanguínea.

1.b.- Presencia de una pancreatitis crónica activa concurrente. La inflamación del tejido pancreático residual puede producir unas concentraciones de TLI ligeramente superiores de las que cabría esperar. Estos perros no suelen mostrar diarrea y pérdida de peso, ya que, si bien tienen una disminución de la masa pancreática exocrina funcional, no es suficiente como para causar los síntomas típicos de IPE (1,2,3,4). En estos casos la realización de un test de lipasa pancreática específica, corroborará o eliminará la posibilidad de una inflamación pancreática concurrente.

1.c.- Presencia de un trastorno que causa una disminución del ritmo de filtración glomerular renal.

1.d.- Algunos perros con IPE que muestran un aumento transitorio de TLI después de una comida. No respetar un ayuno estricto de cómo mínimo 3 horas, pero preferiblemente de 12 horas, puede llevar a unos falsos aumentos.

2.- Pacientes con una fase inicial de IPE o una IPE subclínica.

En la mayoría de estos casos retestar una muestra en ayuno estricto a las 6-8 semanas puede aportar unos resultados definitivos. Más de la mitad de casos darán valores normales sin saberse cuál es la causa de esta disminución transitoria de TLI. Algunos perros que repiten los valores en este rango no concluyente pueden no mostrar síntomas de IPE. Se ha especulado que en estos casos estamos frente a una IPE subclínica donde la destrucción continua del páncreas llevará a una aparición de los síntomas más adelante.

TRATAMIENTO3

El tratamiento básico e inicial de la IPE se basa en la administración de un suplemento enzimático pancreático. La elección de los suplementos enzimáticos depende de lo prácticos que sean para su administración, disponibilidad en el mercado y su coste. En perros, las mayores concentraciones de enzimas en duodeno se han alcanzado con el uso de suplementos sin cubierta entérica.

En ocasiones, a pesar de una suplementación enzimática adecuada, la funcionalidad digestiva no se normaliza ya que los enzimas son destruidos por los ácidos gástricos. En estos casos, se puede aumentar la dosis de enzimas o inhibir la secreción de ácidos gástricos con antagonistas de los receptores de la H2.

La IPE se complica a menudo con otros trastornos asociados que comportan una respuesta inadecuada a la suplementación enzimática y pueden incluso empeorar los signos clínicos. Los trastornos asociados más frecuentes son sobrecrecimiento bacteriano intestinal (small intestinal bacterial over­growth: SIBO)., malabsorción de Cobalamina y coexistencia de enfermedad inflamatoria intestinal.

En perros, el más frecuente es el SIBO. En la IPE hay un aumento de sustratos para las bacterias del intestino delgado, falta de factores bacteriostáticos del jugo pancreático y cambios en la motilidad intestinal que posibilitan la acumulación de bacterias en los perros con IPE. En estos casos se requiere el uso de antibióticos, bien al inicio, sobre todo cuando los signos clínicos como diarrea, aumento de gas intestinal y flatulencia no se resuelven con la suplementación enzimática, o en el largo plazo, cuando hay recurrencia de los signos clínicos. Los antibióticos que se han reportado efectivos incluyen Tilosina (10-20 mg/kg dos veces al día) o Metronidazol (10-15 mg/kg dos veces al día) durante 1-3 semanas. En gatos el SIBO es muy raro y suelen tener malabsorción de Cobalamina.

Jake, después de 1 mes de tratamiento

En los animales con IPE no es necesario un cambio de alimentación y pueden seguir comiendo su dieta habitual. Deberían evitarse los cambios radicales de alimentación.

Tabla 1     Valores de Referencia de TLI
Perro Gato
< 2 µg/L < 8 µg/L Insuficiencia pancreática exocrina
2 –  5 µg/L 8 – 12 µg/L Valores no concluyentes. Es recomendable re-testar a estos animales ya que pueden progresar a IPE o volver a la normalidad. En algunos perros se han detectado concentraciones subnormales sin evidencia clínica de IPE y se sospecha de un trastorno en la función pancreática.
5 – 35 µg/L 17-49 µg/L Valores normales
> 35 µg/L * Valores compatibles con pancreatitis o fallo renal


Autor:
Jaume Rodon, Veterinario

(Diplomado en Hematologia y Bioquimica Animal. Univ de Toulouse)

 

1.- J.C. Parambeth; J.S. Suchodolski; J.M. Steiner.  Epidemiological Data in Dogs with Exocrine Pancreatic Insufficiency – A Retrospective Study (2003–2012)

ACVIM 2014

2.- Steiner JM, Williams DA. Serum feline trypsin-like immunoreactivity in cats with exocrine pancreatic insufficiency. J Vet Intern Med. 2000;14:627-629.

3.- Wiberg Maria.   Exocrine Pancreatic Insufficiency in Dogs; Canine and Feline Gastroenterology 2013 Elsevier Inc

2016;30:1790–1797

4.- Panagiotis G. Xenoulis, Jörg M. Steiner.   Diagnostic evaluation of the pancreas;  Canine and Feline Gastroenterology 2013 Elsevier Inc

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