En este nuevo artículo, el autor nombra y desarrolla los puntos críticos en este tipo de intervención, de los que puede depender el éxito o fracaso de la cirugía.
En esta ocasión tratamos sobre una cirugía que vamos a realizar en machos adultos donde la musculatura del área perianal se ha debilitado hasta aparecer la hernia que normalmente es entre el esfínter y elevador del ano. Contaremos para el cierre con el conjunto de músculos del área y en ocasiones nos apoyaremos en suturas entrelazadas entre distintos músculos con o sin mallas de refuerzo.
Para el éxito del procedimiento podemos dar 3 consejos que desarrollamos a continuación:
1.- Como siempre el conocimiento del cirujano sobre las estructuras a intervenir (ANATOMÍA).
2.- La elección de las diversas técnicas (TÉCNICA QUIRÚRGICA).
3.- El cuidadoso trato a los tejidos que favorezca la cicatrización más rápida, fuerte y con menos complicaciones (ABORDAJE Y CIERRE).
1.- ANATOMÍA
Estructuras a recordar:
Externamente
- ala del íleon
- tuberosidad isquiática
- trocánter mayor del fémur
- ano
Internamente
Estructuras, de medial a lateral, que pueden participar en el cierre:
- músculo esfínter anal
- músculo elevador del ano
- músculo coccígeo
- ligamento sacrotuberoso
- músculo glúteo superficial
Estructuras ventralmente:
- músculo obturador interno (el que más utilizo) y el semitendinoso.
- vasos y nervio pudendo pasan por la parte posterior del músculo obturador interno desde la parte inferior del músculo coccígeo y se acercan hasta la región lateral y ventral del esfínter anal donde se encuentran el nervio y los vasos perineales.
2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA
Una vez identifiquemos los elementos anatómicos en el paciente nos queda decidir cuáles de ellos nos van a servir para el cierre y con qué técnica en función de la atrofia que en distinta medida les acompaña. Cada técnica utilizará estructuras diferentes en el cierre y en caso de atrofia extrema del área la transposición muscular salva esta situación con o sin malla de refuerzo.
Las técnicas que se describen a continuación y su empleo vienen determinadas por el estado muscular del área:
- a) Herniorrafia simple que consiste en una sutura muscular con abundantes puntos cerrando el agujero herniario. La usaremos cuando no ha habido gran atrofia. Operar pronto tras el momento de producirse la hernia nos proporciona contar con mejor tejido muscular. Aún así, la cronicidad no es siempre suficiente para determinar con qué resistencia muscular nos encontraremos.
- b) Utilización del glúteo superficial seccionando su inserción distal en trocánter mayor, por encima de las inserciones del glúteo profundo y medio, para contar con la mayor longitud de músculo y poder desplazarlo medialmente y hacia posterior llegando lo más ventral posible. Se suturará junto a los músculos por donde tenemos la hernia para completar el cierre dorsal.
- c) Transposición del obturador interno que se eleva desde caudo-lateral hacia medio-dorsal. Se desinserta por elevación subperióstica de la tabla isquiática y se eleva para contribuir al cierre ventralmente. Conseguimos así mayor resistencia muscular incluyendo su parte tendinosa.
- d) Si se requiere mayor tejido para el cierre tenemos la opción de usar la técnica anterior con el obturador interno y la sección de su tendón de inserción sobre el trocánter consiguiendo una mayor elevación desde su parte caudo-lateral.
Obturador tras la tenotomía.
Comienzo del cierre de la herida quirúrgica tras la tenotomía.
- e) Combinación de las técnicas anteriores juntando la transposición del glúteo superficial y elevación del obturador interno: el obturador cubre la parte más ventral del anillo herniario y el glúteo la parte más dorsal.
- f) Uso del ligamento sacrotuberoso como anclaje en lateral a la hernia teniendo cuidado ya que cerca pasa la arteria y vena glútea caudal que deben evitarse. Si al pasar la sutura aparece sangrado abundante retirarla y esperar intentándolo en otra zona del ligamento. Este ligamento se palpa fácilmente desde el interior de la hernia aunque no se ve ya que sirve de inserción al glúteo superficial y bíceps femoral que lo cubren.
- g) Transposición del músculo semitendinoso que nos permite con la elevación de un solo músculo reforzar los dos lados del ano. El músculo reforzará mejor el lado contralateral. Requiere una incisión muy amplia hasta el nódulo linfático poplíteo desde donde se moviliza.
- h) Uso de malla sintética. En caso de usar la malla de polipropileno seguir contando con la musculatura útil de la zona aunque esta no permita un cierre completo. La malla tapará el área libre de músculo y se apoyará al máximo en la musculatura que consigamos aportar al cierre. La uso en hernias muy crónicas con los músculos del triángulo perineal muy atrofiados.
La malla sintética se coloca con forma de cono invertido.
Tras posicionarla, la malla se ancla firmemente con múltiples puntos de nylon.
Si procede se incorpora la corrección de la alteración digestiva o urinaria que encontremos.
- Cistopexia: fijación de la vejiga a la pared abdominal.
- Deferentopexia: fijar la próstata y la vejiga a la cavidad abdominal.
- Colopexia: fijación del colon a la pared abdominal.
Estas fijaciones no suelen hacerse si el cierre aporta la fortaleza esperada.
- Eliminación de deformidades rectales como divertículos que pudieran retener heces tras el cierre herniario.
Considerar que dada la atrofia regional es frecuente encontrar gran debilidad contralateral que llegue a generar una hernia en el otro lado. Conviene antes de la cirugía valorar por palpación rectal el lado sin hernia. Si hay gran debilidad plantear aquí también una cirugía preventiva.
3) ABORDAJE Y CIERRE
Abordaje:
- Incisión desde un punto intermedio entre trocánter y nacimiento del rabo hasta región media de isquion. O bien realizar un corte por encima de la hernia si esta visible en ese momento. En la mayoría de ocasiones encontramos bajo el tejido subcutáneo abundante grasa abdominal y en ocasiones vejiga, próstata o incluso asas intestinales. Realizar el abordaje con cuidado.
- Cuando es un proceso crónico aparecen muchas adherencias entre los tejidos herniados, músculos del área y grasa que suele ser abdominal con cierta vascularización por lo que se recomienda una disección roma. Una amplia incisión facilita el trabajo sobre todo cuando profundizamos en la hernia. Evitar el sangrado es crucial para visualizar bien los tejidos.
- En la fase inicial cuando se expone el contenido herniario ayuda separar los tejidos con los dedos sujetándolos con gasas si hace falta hasta conseguir hacer visibles las estructuras importantes en esta cirugía (ligamentos, músculos y vasos de la región enumerados anteriormente).
- Cuando tenemos identificadas y separadas las estructuras nos solemos quedar con bastante tejido graso, peritoneo e incluso omento que conviene mantener hacia el interior para valorar el conjunto muscular con el que contamos para el cierre y que conforma el diafragma pélvico.
- Respetemos la zona ventral del anillo pélvico con importantes vasos como la arteria y vena pudenda y el nervio pudendo que les acompaña. Mas media los vasos perineales.
Estas imágenes son un ejemplo de lo que nos vamos a encontrar al abordar una hernia típica.
El buen conocimiento de la región nos permite una limpieza rápida e identificar los músculos.
Cierre:
- Los puntos se darán de manera que abarquen músculo abundante para evitar desgarros.
- No apretar tanto que produzcamos zonas de isquemia y repartir la tensión en múltiples puntos.
- Mantener ese tejido graso con tendencia a ser expulsado en el interior con ayuda de instrumental largo. En ocasiones una gasa firmemente sujeta a un cotxer grande evita que resbale el tejido con tendencia a su eventración.
- Con las técnicas de desplazamiento muscular muy pocas veces se utiliza la malla pero aún así conviene tenerla siempre a mano estéril. Solo con el músculo obturador interno se pueden reparar casi todas las hernias y más si se corta en lateral por el tendón cercano al trocánter mayor del fémur.
- Normalmente utilizo sutura absorbible algo gruesa pero cuando empleo malla de polipropileno. entonces uso nylon.
- Cierre cutáneo: tras la sutura subcutánea un cierre intradérmico evita las molestias propias de los puntos externos y sobre todo minimiza la posibilidad que la herida retenga suciedad o heces. Si hemos realizado la incisión cutánea algo alejada del ano se evitará posteriormente suciedad en la línea de cierre y facilita la limpieza o retirada de puntos. Mejor aún si realizamos una sutura intradérmica.
Cierre de la herida quirúrgica tras intervenir una hernia manteniendo la grasa hacia el interior.
La sutura intradérmica facilita la limpieza y molesta menos. Nos ayudamos de un paño pequeño bien sujeto.
CONSEJOS:
Sobre la alimentación:
- Dieta adecuada con suficiente antelación y cuanto más acuosa mejor. Pensar que podemos tener un megacolon secundario o heces retenidas largo tiempo en alguna deformidad rectal.
- Son recomendables una proteína y grasa mayores al 25%. La fibra alta pero no aumentar más del 5% semanal para prevenir desórdenes digestivos. Más cómodas las dietas comerciales.
- En ocasiones los divertículos u otras deformidades del recto impiden el vaciado completo incluso si usamos laxantes por lo que deben vaciarse manualmente.
- Pocas veces nos encontramos un recto suficientemente vacío pero ello no impide realizar el procedimiento correctamente aunque lo complica algo.
- La alimentación deberá seguir favoreciendo la defecación durante algunas semanas para prevenir algún desgarro hasta la cicatrización.
Sobre el material:
- Disponer una caja de material estándar como para una OHT pero con pinzas, tijeras y porta largos.
- Varios separadores ortostáticos, gelpi y palas separadoras.
- Suturar los paños evita que los cangrejos se nos caigan hacia el campo quirúrgico.
Sobre el procedimiento:
- Vaciar las glándulas anales previamente.
- Sutura del ano al comienzo o colocación de un tampón en recto, sin cierre entonces.
- En ocasiones, sobre todo si se ha realizado previamente un enema, pueden haber fugas de líquido del recto. En estos casos secar bien y apretar suficiente el cierre del ano.
- En esta zona tras la desinfección ajustar los paños para que el ano no entre en el campo durante la cirugía (no siempre se consigue).
- Castración que prefiero dejarla para el final para mantener el mayor higiene en la cirugía más agresiva.
Sobre el posicionamiento del paciente:
- Cubito prono con las extremidades posteriores colgando.
- Es frecuente en esta cirugía mancharse el pantalón y calzado.
- El uso de un taburete regulable es muy útil. Mejor aún mesa con elevación a pedal.
- Tener en cuenta que trabajaremos con la iluminación desde detrás del cirujano. Ello nos permitirá ver al fondo de la hernia cuando debamos identificar bien las estructuras.
Sobre la curva de aprendizaje:
- Para el veterinario que se inicia en esta cirugía el consejo puede ser comenzar con aquellas hernias perineales que tras la anamnesis y exploración se prevean mas fáciles de resolver con una herniorrafia simple.
- Recordar en caso de retención fecal preparar al animal con dieta o enemas si decidimos no esperar.
Cada hernia presenta en el abordaje distintos contenidos grasos y fibrosos mas o menos adheridos pero una desinsercción cuidadosa y la reintroducción del tejido hacia craneal nos permitirá trabajar sin hemorragias y valorar mejor los músculos para el cierre.
Autor: Rafael Segarra Menéndez (Veterinario Cirujano)
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