Los estudiantes de veterinaria únicamente reciben unas 10 clases sobre anestesia en la universidad, y hay mucha materia que cubrir; pero la gestión de las vías respiratorias durante la anestesia es crítica. Existen muchas opciones farmacéuticas para la anestesia dependiendo del estado ASA, la especie y los procedimientos, y la mayor parte de los nuevos graduados salen de la universidad pensando que todos los animales pequeños necesitan la colocación de un tubo endotraqueal sin pensar mucho más en la gestión de las vías respiratorias, pero la intubación no carece de riesgos.
Los anestesistas de humanos disponen de muchas más opciones en lo referente a la gestión de las vías respiratorias, ya que se han desarrollado y cambiado mucho los productos desde su invención a finales del siglo XIX. El tubo endotraqueal utilizado en el sector veterinario ha sido desarrollado de forma muy escasa; curvado en estos tamaños menores para su colocación en humanos, las únicas ventajas son la línea radiopaca, el ojo de tipo Murphy para el flujo de aire alternativo en caso de oclusión, los manguitos de baja presión y alto volumen y el material de PVC de un solo uso.
La estructura anatómica de las vías respiratorias superiores está abierta a diversas formas de trauma, derivando en morbidez con frecuencia y, de forma menos frecuente, en mortalidad. Los dos mecanismos principales que provocan lesiones son el movimiento del tubo, que provoca tanto abrasión como pérdida de ciliación de la mucosa (Fig. 1)
(Fig. 1. Representación diagramática de la pérdida de ciliación. Cortesía del Dr. Ivan Crotaz)
y en segundo lugar la necrosis por presión (Sanada, Kojima, Fonkalsrud, 1982), (Belson, 1983). La mucosa traqueal es extremadamente frágil e incluso el simple contacto con un algodón provoca pérdida de epitelio (Sanada et al. 1982). Estudios en humanos con examen visual (fibroscopias) han demostrado que el tubo endotraqueal puede moverse hasta 7 cm. cuando la cabeza se mueve de la flexión a la extensión (Tailleur et al., 2016), pero incluso el simple movimiento durante la inspiración provoca una abrasión considerable. Probablemente la fuerza más significativa que deriva en lesiones laríngeas sea la presión ejercida por el tubo cuando la curva del tubo endotraqueal se invierte cuando se fija en una mesa con contrapesos y ataduras. Se ha medido en perros la fuerza requerida para doblar el tubo a medida que pasa por la parte posterior de la placa cricoides (Weymuller et al. 1983) y, a medida que se mueve el tubo, aumenta el trauma. El soporte del tubo endotraqueal y el circuito de la anestesia son vitales para ayudar a evitar traumas adicionales innecesarios (ver Fig. 2).
Fig. 2. Soporte del circuito D-grip®. Docsinnovent Ltd.
El desprendimiento de estos cilios microscópicos situados en la tráquea afectará negativamente a las defensas inmunes del paciente, permitiendo el acceso a los pulmones a material exterior después de la operación hasta la reparación de dichos cilios. Ambos tipos de trauma provocarán no solo dolor en forma de tos y dolor de garganta para el paciente (los cilios tardarán, de media, de unos 10 a 14 días en recuperarse), sino que también suponen una preocupación para los dueños. A menudo se ven publicaciones y preguntas al respecto en las redes sociales, en blogs y en foros como caster.com y vetinfo.com.
El tubo endotraqueal es una estructura redondeada que se introduce en la estructura pentagonal de la laringe; los tubos más pequeños distienden menos la laringe, pero a menudo los pacientes requieren la utilización de tubos mayores debido a la necesidad de disponer de un flujo mayor de gas con el fin de intentar vencer la resistencia de las vías respiratorias. La ley de Poiseuille determina que la resistencia de las vías respiratorias es inversamente proporcional a la 4ª potencia, por lo que una anchura traqueal de 6 mm. utilizando un tubo externo de 5 mm. de diámetro (un diámetro interno de 3 mm. considerando la pared del ETT) reducirá a la mitad el diámetro de las vías respiratorias, ofreciendo las mismas una resistencia que multiplicará por 16 el esfuerzo que le supondrá al paciente respirar. Un dispositivo ideal para las vías respiratorias debería aprovechar la gran superficie de la zona de la glotis y adaptarse por tanto a su forma natural, algo ya disponible en los dispositivos humanos; sin embargo, con los altos costes de fabricación asociados, en realidad el sector veterinario no pensaba que esto ocurriría nunca, hasta que se fabricó un nuevo dispositivo, el dispositivo supraglótico v-gel® para vías respiratorias (de Docsinnovent Ltd.), en 2012.
Originalmente desarrollados para la anestesia en humanos, los únicos dispositivos supraglóticos para vías respiratorias en el mercado desarrollados para uso veterinario son los v-gel® para gatos y conejos (de Docsinnovent Ltd.), (Fig. 3)
Fig. 3. v-gel® para conejos (en verde) y gatos (en morado).
Actualmente se están desarrollando dispositivos para diferentes especies, pero, por ahora, los SGADs han aportado al sector veterinario otra opción viable para la gestión de las vías respiratorias en gatos y conejos. Han sido desarrollados para evitar algunos de los problemas que pueden causar los tubos endotraqueales, pero también han demostrado ser útiles por su facilidad de colocación, algo especialmente importante en los conejos. El dispositivo v-gel® dispone de una estructura blanda en forma de cuenco fabricada en silicona de grado médico que imita la forma de la zona faríngea de cada especie de manera individual. Esta estructura llena la faringe por completo, apoyándose en la glotis y permitiendo la captura de la respiración del paciente a medida que fluye a través de sus propias vías respiratorias de forma natural. El sellado es suficiente para permitir la ventilación a presión positiva. La punta del v-gel® forma un sellado esofágico para evitar que las regurgitaciones que penetran en la faringe o la laringe sean aspiradas por el paciente (Fig. 4).
Fig. 4. Colocación del v-gel® para gatos.
Este concepto de SGAD permite asegurar de forma atraumática las vías respiratorias y no aumenta la resistencia natural de las vías respiratorias. Esta seguridad hace que el v-gel® sea ideal para una amplia variedad de procedimientos rutinarios abdominales y ortopédicos, revisiones y tratamientos dentales, lavados broncoalveolares (BAL) y broncoscopias, permitiendo la ventilación continua del paciente mientras se lleva a cabo el procedimiento. El dispositivo v-gel® es más fácil de colocar que un tubo endotraqueal (Barletta et al., 2015) (Prasse et al., 2015) y su velocidad de colocación, incluso durante un espasmo laríngeo, hace que sean especialmente útiles para la seguridad de las vías respiratorias de pacientes en situaciones de emergencia, permitiendo una reanimación suave y controlada. Existe una serie limitada de procedimientos en los que no se puede utilizar el v-gel®; por ejemplo, el sellado esofágico no permitirá el paso de un gastroscopio. La colocación del dispositivo restringirá también el acceso a la faringe, por lo que algunos procedimientos como la cirugía de las vías respiratorias, lavados nasales y la colocación de tubos de alimentación nasogástrica no son compatibles con el uso del v-gel.
El uso con éxito del dispositivo v-gel® requiere la capacidad de seleccionar el tamaño correcto y confirmar la colocación adecuada. La guía de tamaños del fabricante, que se basa en el peso corporal ideal, es un buen punto de comienzo; sin embargo, es preciso proceder con cuidado y seguir la misma norma que con cualquier otro dispositivo para vías respiratorias y seleccionar el mayor tamaño posible que encaje de forma segura en el paciente.
Un consejo útil para los gatos es ponderar el tamaño basándose en la edad, es decir:
*C4 y C6 son las versiones más largas de los dispositivos C3 y C5 respectivamente. Estas versiones más largas permiten al dispositivo extender los hocicos de las razas con una cara más larga, como los gatos siameses o bosque de Noruega.
En lo que respecta a los conejos, de nuevo la primera referencia debería ser la guía de tamaños del fabricante, seleccionando el mayor de los dos tamaños cuando exista un solapamiento en los rangos de tamaño. Para confirmar que se ha seleccionado el tamaño correcto antes de su colocación, se debe comparar con la longitud de la orofaringe del animal. Coloque el dispositivo v-gel® externamente a lo largo del conejo con la estructura en forma de cuenco cubriendo la laringe y los incisivos deberían estar al mismo nivel que la imagen con la silueta del conejo en el v-gel® (Fig. 5).
Fig. 5. Cómo medir el v-gel® con la longitud de la orofaringe de los conejos.
En la página web del fabricante se pueden encontrar vídeos ilustrativos para ayudar a los nuevos usuarios. (www.docsinnovent.com)
El dispositivo v-gel® se lubrica con un lubricante basado en agua y, tras la oxigenación previa a la operación y la limpieza de la boca del paciente, se hace avanzar por la boca con la lengua ligeramente sacada. El v-gel® se deberá introducir hasta que sus extremos laterales lleguen al arco palatogloso en la parte posterior de la boca del paciente y no se pueda hacer avanzar más. El dispositivo para gatos dispone de una sección dorsal inflable que únicamente es necesaria para gatos braquiocefálicos durante la ventilación a presión positiva intermitente (IPPV), debido a la forma diferente de su faringe.
Una ventaja importante del dispositivo v-gel® es la fase de recuperación. La extubación de un paciente con un tubo endotraqueal puede ser un momento traumático: debido a que el dispositivo mantiene abiertos los cartílagos aritenoides, debe ser retirado en las primeras fases del proceso de recuperación, ya que los reflejos laríngeos vuelven para evitar un trauma potencial. En esta fase, el paciente en recuperación no dispone todavía de un control total de las vías respiratorias superiores y por ello sigue existiendo riesgo de laringoespasmos y aspiración de contenido gástrico; además, existen estudios que demuestran que el riesgo de mortalidad en la etapa de recuperación es alto (Robertson, 2012). Debido a la colocación faríngea de los dispositivos supraglóticos para vías respiratorias y la ausencia de resistencia de dichas vías, el SGAD puede mantenerse en su lugar durante mucho más tiempo en el proceso de recuperación. Se han dado casos en los que los pacientes, tanto humanos como veterinarios, se han retirado el dispositivo por sus propios medios.
El dispositivo v-gel® se ha integrado en la enseñanza a estudiantes de veterinaria en más de 60 Escuelas de veterinaria y universidades de todo el mundo. La anestesia ha experimentado muchas mejoras en las últimas décadas y ahora la gestión de las vías respiratorias finalmente se pone al día: por tanto, usted, como anestesista, dispone de una gama más amplia de opciones: evalúe a su paciente, considere el procedimiento a realizar y elija el dispositivo para vías respiratorias más apropiado.
Referencias
Autora: Dawn Sheppard
Especialista de producto
Docsinnovent Ltd., Londres
Esta web utiliza cookies para que podamos ofrecerte la mejor experiencia de usuario posible.
La información de las cookies se almacena en tu navegador y realiza funciones tales como reconocerte cuando vuelves a nuestra web o ayudar a nuestro equipo a comprender qué secciones de la web encuentras más interesantes y útiles.
Nunca almacenamos información personal. Tienes más información en la política de privacidad.
Las cookies estrictamente necesarias tienen que activarse siempre para que podamos guardar tus preferencias de ajustes de cookies.
Si desactivas esta cookie no podremos guardar tus preferencias. Esto significa que cada vez que visites esta web tendrás que activar o desactivar las cookies de nuevo.
Esta web utiliza Google Analytics para recopilar información anónima tal como el número de visitantes del sitio, o las páginas más populares.
Dejar esta cookie activa nos permite mejorar nuestra web.
¡Por favor, activa primero las cookies estrictamente necesarias para que podamos guardar tus preferencias!