Via aérea: lo de siempre y los nuevos tubos supralaríngeos

El grado de seguridad durante la anestesia viene dado por el tipo de cirugía, el paciente y los productos a utilizar, así como la relación con un determinado equipamiento y nuestros conocimientos .

Hoy trataremos del equipamiento en la vía aérea y lo separamos en dos apartados:

1.- Circuitos anestésicos.

2.- Sistemas de oxigenación durante la cirugía.

Anexo:

3.- Terminología en anestesia.  

1.- Circuitos Anestésicos:

1.1.- Sin reinhalación, circuito abierto: circuito adaptado para animales que mueven bajos volúmenes y ejercen poca presión del aire espirado.

1.2.- Con reinhalación, circuito cerrado o semicerrado: un circuito más eficiente, pero para animales con mayor tamaño.

1.3.- Tubuladuras

1.1.- Características del circuito anestésico sin reinhalación, : 

Hasta 7kg.

En su favor:

  • Adecuado para animales que por su bajo peso no son capaces de mover el aire en un circuito circular que ofrece resistencia al paso de aire. Se han eliminado los depósitos de cal sodada y en ocasiones las válvulas de seguridad. Así se consigue nula resistencia al flujo del aire espirado.
  • Facilidad de uso.
  • Coste bajo del equipo.

En su contra:

  • Requiere grandes volúmenes de aire fresco, 200ml/kg frente a los 10ml/kg en circuitos cerrados,  aunque al ser usados en pequeños animales el total es bajo.
  • En un perro de 20kg que intentemos mantener durante una cirugía con el circuito abierto nos veríamos obligados a poner 4 l. en el rotámetro.
  • Si  el caudal de entrada es insuficiente se inspira aire ambiente reduciéndose la concentración de  O2 y el plano anestésico. Podría despertarse.
  • En animales grandes con este circuito el coste se dispara con bombonas de oxígeno y el rendimiento baja con los generadores por requerir siempre nuevo gas anestésico pues el exhalado no vuelve al circuito. El compresor concentra menos O2 si se le demandan grandes volúmenes.
  • Se enfría mas el animal por requerir en cada inspiración aire nuevo.

1.2.- C aracterísticas del circuito anestésico con reinhalación, : 

Para pacientes de peso superior a 5 kg:

  • Es siempre mejor que el abierto aunque requiere un cierto control.
  • El animal dormido consume 0,5 ml/kg/min por lo que habrá que programar un valor  de entrada de aire fresco de 10ml/kg/min con lo que tendremos O2 al 100%.
  • Si a través del rotámetro entra mas volumen de aire fresco del que se requiere consume mas gas anestésico, enfriará mas al animal, contamina el ambiente y empeora la concentración de O2 generada si se usa generador de O2.
  • En animales de bajo peso pueden usarse este circuito pero sólo si es con Ventilación (VPPI). Sin ventilación mecánica el animal pequeño puede no mover suficiente el aire en el circuito (por las tubuladuras, cal sodada, válvulas…) y reinhalar el aire recién espirado o al menos parcialmente.
  • Hay válvulas de seguridad que evitan la sobrepresión en el circuito durante la exhalación, otras permiten la entrada de aire ambiente si es insuficiente o bien se para la entrada de aire fresco. Las válvulas de exhalación son ajustables al tamaño del animal dada la fuerza con la que distintos pacientes son capaces de exhalar. Fijarse antes de empezar una anestesia en no tener ajustada a altas presiones esta válvula en animales pequeños, como cuando tras la anestesia de un perro grande tenemos uno de menor tamaño o un gato.
  • El gas exhalado contiene sólo un 10% menos del O2 inhalado al igual que otro 10% menos del gas anestésico que entra en el pulmón .
  • El gas se exhala a un circuito donde podemos programar el PEEP. Para conseguir esta presión mínima en el circuito la válvula de exhalación debe cerrarse un poco hasta obtener un valor de 3-5 cmH2O. Tendrá que vencer la exhalación una mínima presión que favorece mantener el 100% de los alveolos y bronquiolos abiertos dificultando la atelectasia posicional.

  • Magill  (circuito abierto) (flecha roja)
    • para pediátricos (< 5 kg)
    • flujo = 1 x volumen minuto
  • T de Ayre igual pero sin bolsa
  • Lack paralelo (circuito circular)
    • hasta 10 kg (flecha amarilla)
    • mayor de 10 kg (flecha azul)

Con estos circuitos podemos trabajar con todos los pesos de perros y gatos con respiración espontanea o VPPI.

1.3.- Tipos de tubuladuras en los circuitos:

 

  • Coaxial Bain
    • foto > 10 kg  incorpora el tubo de capnografía
    • circuito circular

El tubo de exhalación va dentro del corrugado algo menor para <10 kg

2.- Sistemas de oxigenación de la vía aérea en cirugía

2.1.- Mascarilla.

2.2.- Intubación tradicional: Tubos endotraqueales.

2.3.- Tubos supralaringeos.

2.1.-  Mascarilla            

Ventajas:

  • No requiere uso de lidocaína local en spray.
  • No desencadena tos tras el procedimiento.
  • Facilidad de colocación incluso en algunos animales despiertos.
  • Económico por la reutilización casi indefinida.
  • El mismo elemento sirve para preoxigenar primero y mantenimiento después.

Inconvenientes:

  • No compatible con cirugías en la cara.
  • Posible deglución desviada.
  • No es controlable la valoración de gases exhalados como en capnografía.
  • Impide el uso del pulsioxímetro en la lengua y valoración de mucosas en esta zona.
  • No es posible la anestesia con ventilación mecánica a presión positiva.
  • Aceptable en procedimientos rápidos y poco dolorosos y aún así es mejor intubar.

Equipo de mascarillas bolsas y ambús, estos últimos para usar en animales intubados.

2.2. – Tubos endotraqueales

 Ventajas:

  • Disponible en todos los centros.
  • Precio despreciable si no se respeta la indicación “Un solo uso”.
  • Útil en intubaciones extraorales transfaríngeas usadas en cirugía sobre mandíbulas.

Inconvenientes:

  • Dificultad de colocación en gatos y braquicefálicos.
  • Reduce el volumen de flujo de gases al tener menor diámetro al de la tranquea.
  • Puede aparecer tos tras su uso por irritación traqueal o en caso extremo rotura de esta que ocurre mas fácilmente en gatos y cachorros.
  • En caso de introducción profunda puede alojarse en un bronquio principal.
  • Posible bloqueo del aire cuando se dobla en procedimientos con flexión del cuello.
  • Ser de un solo uso. El precio es elevado si respetamos su único uso registrado.
  • La intubación con el extremo lubricado y realizada cuidadosamente minimiza el estímulo vagal en perro (bradicardia, hipotensión y arritmia) y simpático en gato.
  • Son de un solo uso como se indica ya que su esterilización se hace con óxido de etileno (no aceptan autoclave).

Preparación:

Tras comprobar la integridad del tubo y su manguito hinchable se coloca un abrebocas, tiramos de la lengua y se visualiza la entrada a traquea entre los cartílagos aritenoides y pliegues laríngeos. En gatos se aplica entonces lidocaína en spray y se deja actuar menos de un minuto.

Elección del tubo endotraqueal adecuado:

  • El nº 4 para gatos adultos y en su defecto el nº 3,5.
  • En perros desde un 4,5 en Chihuahuas a 11 en razas gigantes.
  • Para los braquicefálicos 1-1,5 números menos de lo habitual para su peso.
  • En gatos el uso de una sonda urinaria guía el tubo a la luz. La sonda no desencadena reflejo laríngeo y guía el tubo automáticamente a la luz traqueal, en este momento el tubo al entrar si puede producir tos si no hemos utilizado lidocaina en espray.

Intubación:

El tubo debe entrar en el momento de inspiración cuando se abre la laringe, imprescindible observar este movimiento en gatos. Si se produce laringospasmo debemos esperar un poco en perros e intentar de nuevo con mas cuidado o quizá dormirlo mejor. En gatos repetir la aplicación de spray y ser aún mas cuidadosos aprovechando la apertura laríngea durante la inspiración.

Nota para las primeras intubaciones:

  • Ante una intubación tenemos todos ciertas dificultades en gatos, cachorros y baquicefálicos. La repetición nos dará la experiencia para hacerlo mas rápido y de manera menos brusca sobre todo en la entrada laringea. Otra opción desde hace poco en gatos son los tubos supralaringeos.

Inflado:

El manguito debe sobrepasar la laringe e inflar sobre los primeros anillos traqueales con lo que reducimos la irritación de la mucosa de traquea.

No sobrepasar los 20 cm H2O para evitar irritación o necrosis de la mucosa e incluso rotura de traquea si se supera ampliamente este valor.

En caso de mover al paciente, especialmente si se rota, debemos desconectar momentáneamente el tubo del circuito para evitar tracciones que pudieran llegar a romper la traquea lo que puede ocurrir con mas facilidad en gatos o cachorritos.

            

Intubando en decúbito supino evitamos                  Intubación con sonda urinaria 2mm.

girarlo de nuevo en muchas cirugías.                       Posteriormente se retira la sonda

2.2.- Tubos supralaringeos.

Este sistema consiste en un tubo que se adapta a la superficie dorsal de la laringe pero sin entrar en tráquea aunque si lo hace un poco en esófago. Presenta en su extremo distal-ventral una abertura con una forma ovalada que se adapta a la laringe. El extremo del tubo presenta en dorsal a la entrada a la laringe un globo que al hincharse realiza presión sobre la faringe dorsal y comprime la abertura de esta sonda para evitar las fugas de gases incluso trabajando con ventilador mecánico a presiones positivas.

 Ventajas

  • Evita cualquier riesgo de trauma laríngeo y traqueal evitando lesiones leves o roturas así como irritación y tos en el postoperatorio
  • Facilidad de colocación desde la primera vez incluso sin inducción con propofol
  • Muy recomendable en pacientes críticos donde intubar rápido a la primera es primordial
  • No reduce el diámetro de la entrada de aire
  • Útil en cirugías de laringe y traquea donde el tubo endrotraqueal ocasionalmente se debería retirar
  • No desencadena espasmo laringeo ni tos o cualquier daño en traquea ya que no la toca y facilita un despertar tranquilo permaneciendo intubado mientras despierta
  • Incorpora toma de aire para capnografía mas próxima al animal y con ello menor espacio muerto hasta la conexión
  • No precisa de ningún laringoscopio ni luz dirigida hacia laringe
  • Dado que no entra en traquea no se produce el estímulo simpático que en el gato acarrea taquicardia, arritmia y laringospasmo.

Inconvenientes:

  • Su precio inicial. Barato en cada paciente al estar registrado para un mínimo de 40 usos con autoclavado.
  • Sólo disponibles para gatos y conejos.

Procedimiento al emplear tubos supralaríngeos :

                     

Elección según el peso ideal                 Extracción del soporte y lubricación            

 en Kg, aunque no es estricto                                                                                                  

 

                        

Ej. paciente gato 2kg                                    Colocar el canal de aire ventral hacia la laringe  

Elección tubo C2 (1,5-3 kg)

El borde se ajusta tras la lengua y el tope queda cerca de los dientes

El proceso de intubar un gato se convierte con este sistema en una simple introducción del tubo sin necesitar mirar durante el procedimiento. La primera vez solo hemos de llevar el tope hasta los incisivos y notamos como el borde del canal de aire se encaja tras la lengua. Posteriormente se hincha el globo (sólo necesario en procedimientos dentales) y sujeta como en un tubo tradicional detrás de la cabeza mediante un trozo de venda.

La intubación sin lubricar y sin lidocaína también es fácil pero mejora con su aplicación en el gato.

3.-  Terminología en Anestesia:  

VPPI Ventilación a Presión Positiva Intermitente
PEEP (possitive end espiratory pressure) Presión Positiva al final de la espiración
BPM (breaths per minute) Respiraciones por minuto
VT (volumen tidal) Volumen de aire que enviamos a los pulmones en cada ventilación
Rotámetro Regulador de entrada de O2 en el circuito
Válvula de seguridad de exhalación Ajusta el cierre del la válvula de exhalación
Válvula de seguridad de inspiración Permite entrada de aire ambiente si falta aire en el circuito
Aire fresco El nuevo O2, +/- aire, que entra al circuito
Vaporizador Recipiente para almacenar y distribuir el gas anestésico
Espirómetro Se coloca en la tubuladura e informa del caudal de aire espirado
Manómetro Reloj indicador de la presión
Sistema antipolución Elimina el anestésico expulsándolo o inactivándolo

Autor: Rafael Segarra Menéndez (Veterinario Cirujano)

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