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Juan Ramón Granados Ortega
Ayora Endoscopia Veterinaria
LV, MSc., PhD, Cert. Endoscopia y Cirugía de Mínima Invasión

Introducción

La Cirugía de Mínima Invasión (CMI) necesita de poca presentación hoy en día, pues la mayoría de los profesionales veterinarios tenemos unas nociones mínimas sobre lo que significa el término “Mínima Invasión” y las ventajas asociadas a este tipo de procedimientos. No obstante, es conveniente tener información básica precisa sobre lo que suponen estas técnicas para nuestros animales de compañía, pues cada vez son más los propietarios que están familiarizados con las mismas y que requieren información a su veterinario de cabecera. Por ello, este artículo de blog va dirigido a veterinarios que no están familiarizados con la CMI y desean unas primeras nociones que sin duda alguna despertarán su interés por estas técnicas.

Además, la tendencia actual es que el personal de las clínicas y hospitales veterinarios se interese y forme en procedimientos mínimamente invasivos que se aplicarán diariamente de manera rutinaria, incrementando el potencial de la clínica y mejorando tanto la calidad de servicio como el estado de sus pacientes.

La CMI es una alternativa excelente a la cirugía convencional para procedimientos rutinarios como esterilizaciones de pequeños animales, siendo su principal ventaja la excelente recuperación de los animales operados. Otras ventajas comprobadas son la reducción del dolor intra y posoperatorio, la reducción de las complicaciones perioperatorias y un menor tiempo de posoperatorio inmediato en el centro veterinario tras la intervención. Sus principales inconvenientes es que requiere un período de formación y entrenamiento más o menos extenso, una inversión en equipamiento de alta tecnología y un mayor número de personal en el quirófano.

Evolución de los procedimientos mínimamente invasivos

Aunque las primeras experiencias en endoscopia fueron llevadas a cabo por Hipócrates sobre el año 400 A. C., las técnicas de Mínima Invasión han experimentado una evolución constante desde la década de los 80, en paralelo a los avances tecnológicos. En Veterinaria, comienzan a describirse estos procedimientos en la década de los 90, adaptados en su mayoría de la medicina humana, siendo en los años 2000 cuando experimentan un despegue firme y rápido con multitud de nuevas técnicas descritas. El desarrollo de los medios de imagen digital, posibilitan una visión excelente de las estructuras anatómicas lo que aumenta la precisión quirúrgica, disminuyendo los errores y el porcentaje de complicaciones. Por otro lado, la evolución constante del instrumental quirúrgico ha provocado la aparición de nuevas técnicas como los abordajes laparoscópicos por puerto único (Laparo Endoscopic Single-site Surgery, LESS) y el aprovechamiento de orificios naturales como la vagina y tubo digestivo para la realización de cirugía abdominal (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, NOTES). Los procedimientos mediante vías vasculares como cateterismos para la implantación de prótesis, etc., también se catalogan como técnicas mínimamente invasivas que actualmente se encuentran en pleno auge en Medicina Veterinaria. 

Laparoscopia y toracoscopia como principales abordajes en la CMI

Las cavidades abdominal y torácica son sin duda alguna las más utilizadas en la CMI, por lo que se describen multitud de procedimientos mínimamente invasivos en su interior como ovariectomía, ovariohisterectomía, nefrectomía, colecistectomía, pericardiectomía, lobectomía parcial, ligadura del conducto torácico, y un largo etcétera.

La laparoscopia es la técnica mediante la cual exploramos e intervenimos en el interior de la cavidad abdominal mediante un endoscopio. Las etapas principales de la técnica son el abordaje abdominal, instauración de un neumoperitoneo, exploración e intervención en el interior de la cavidad y cierre quirúrgico. El abordaje quirúrgico puede realizarse mediante la técnica abierta con minilaparotomía (Técnica de Hasson) en la que el cirujano realiza una pequeña incisión (normalmente de 5 a 10 mm) para la introducción de un primer trocar. Aunque la técnica abierta se ha descrito como la más segura para el abordaje del abdomen, otros cirujanos prefieren el uso de una aguja percutánea (aguja de Veress) para la insuflación del neumoperitoneo y posterior implantación de un trocar en la pared del abdomen, lo que se denomina abordaje laparoscópico mediante técnica cerrada.

El neumoperitoneo es la insuflación de gas CO2 en el interior del abdomen, hasta conseguir una presión en el interior de la cavidad que permita la visualización de las estructuras abdominales de manera cómoda, y suele comprender presiones entre 6 y 12 mm de Hg. Al incrementar la presión intraabdominal, se produce una disminución del volumen de la cavidad torácica, junto con cierto colapso de grandes vías venosas del abdomen lo que provoca cambios hemodinámicos y ventilatorios que normalmente son compensados por el corazón y que deben ser sopesados por el anestesista.

Figura 1. Imagen de biopsia hepática mediante laparoscopia en un gato en el que se ha utilizado una presión media de neumoperitoneo de 6 mm Hg, lo que proporciona una visión adecuada para la visualización de los lóbulos hepáticos.

Una vez realizado el neumoperitoneo, se introducen en la cavidad los trocares necesarios para la realización de la cirugía, cuyo número y posición depende de la técnica a realizar. Tradicionalmente se han utilizado técnicas multiportal, es decir, en la que se utilizan varias puertas de acceso en una posición triangulada. Estas puertas o trocares, son la vía de entrada tanto del endoscopio (óptica) como del instrumental quirúrgico laparoscópico. En la actualidad, el uso de 2 o 3 trocares sobre la línea media está muy extendido, dada su versatilidad frente a técnicas de rutina como la laparoscopia exploratoria con toma de biopsias, la ovariectomía y otras (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Abordaje laparoscópico mediante dos trocares sobre la línea media.
Figura 3. Abordaje multiportal para la colecistectomía laparoscópica en paciente canino.

La aplicación de otras modalidades como el Puerto Único en las que se utiliza una única puerta de acceso al abdomen requieren más entrenamiento, destreza y despliegue de instrumental, por lo que, aunque han sido ampliamente descritas en Veterinaria, su uso no se ha hecho rutinario.

Otros abordajes laparoscópicos muy interesantes son los que engloban las técnicas asistidas por laparoscopia. Una técnica video-asistida por laparoscopia no es sino una combinación entre un abordaje laparoscópico y una minilaparotomía para la exteriorización completa o parcial de una víscera abdominal. La víscera se exterioriza por la minilaparotomía practicada y la intervención se continúa de manera extracorpórea. Estas técnicas son especialmente útiles en Veterinaria, ante la presencia de cálculos en las vías urinarias (cistoscopia asistida por laparoscopia), técnicas preventivas como gastropexia, y otras como por ejemplo la enterotomía para la extracción de cuerpos extraños intestinales.

La toracoscopia es la exploración e intervención de la cavidad torácica mediante el uso de un endoscopio. La principal diferencia entre la laparoscopia y la toracoscopia es que en esta última no es necesario el uso de neumoperitoneo para la observación de las vísceras torácicas (aunque pueden utilizarse presiones muy bajas de CO2) y suelen usarse métodos para el colapso parcial dirigido de las vías respiratorias con el fin de aumentar el espacio intratorácico de trabajo.

Equipamiento e instrumental básico para la CMI

Uno de los principales inconvenientes de la CMI es que se requiere de un equipamiento de alta tecnología más o menos numeroso. Aunque a principios de los años 2000 los equipos pudieran resultar muy caros, hoy en día la oferta en precios y marcas de calidad es muy amplia, siendo mucho más asequibles para los centros veterinarios.

Figura 4. Torre de endoscopia básica con un monitor, fuente de luz LED, cámara Full HD, fuente de luz halógena de reserva, insuflador electrónico y sellador vascular.

En general, el equipo para la cirugía consta de una fuente de imagen (óptica y procesador de imagen), una fuente de luz (proporciona y transmite la luz al interior de la cavidad) un insuflador (introduce CO2 en el abdomen), una fuente de diatermia (bisturí eléctrico o sellador para la coagulación y corte), monitores y sistemas de grabación.

La fuente de imagen consta de un cabezal de cámara y de un procesador de imagen. El cabezal se acopla a la óptica rígida (endoscopio) que transmite la imagen al procesador y esta a su vez al monitor. Hoy en día, aunque más caras, son recomendables las cámaras digitales Full HD que proporcionan una visión y archivo de imágenes de gran calidad.

En relación a la fuente de luz, actualmente las fuentes LED o xenón, son las más utilizadas, dando luz fría intensa de gran calidad que se transmite por un cable de fibra óptica al endoscopio, y de aquí al interior de la cavidad.

Con respecto al insuflador de CO2, es conveniente que sea electrónico (hoy en día casi todos lo son) para mantener una presión constante en el interior de la cavidad, pudiendo regularse también el flujo y la temperatura del gas.

La fuente de diatermia ya sea bisturí o sellador vascular, es imprescindible para la coagulación y corte de vasos y aumentan exponencialmente la seguridad de la cirugía reduciendo el tiempo de intervención. Hoy en día existen multitud de modelos en el mercado, y lo habitual es que sean selladores bipolares o ultrasónicos.

Es aconsejable disponer de monitores de calidad que soporten resoluciones Full HD para mejorar la visibilidad y aumentar la seguridad de la cirugía siendo lo normal que haya más de un monitor en el quirófano. No obstante, las imágenes analógicas de equipos de calidad también son una buena opción. Es muy recomendable disponer de un equipo de grabación con el fin de realizar informes o documentar los procedimientos realizados.

Instrumental quirúrgico

En general, el instrumental laparoscópico tiene las mismas funciones básicas que el de la cirugía convencional, como son el corte, disección, sujeción y síntesis de tejidos. Todos los instrumentos tienen una sección circular de diferentes diámetros para poder ser introducidos por los trocares. Adicionalmente el endoscopio proporciona visión y luz, siendo los endoscopios rígidos (ópticas) las más utilizadas con un diámetro de 5 a 10 mm. En pequeños animales suelen utilizarse las ópticas de 5 mm y de visión recta o angulada de 30º.

El trocar, es una cánula provista de válvulas que impiden la salida del CO2 de la cavidad y permiten el paso del endoscopio o instrumental quirúrgico. Los hay de diferentes diámetros y materiales, siendo los más utilizados en veterinaria los de diámetros comprendidos entre 3,5 y 10 mm.

Figura 5. Set básico de dos trocares metálicos roscados de 5 mm con obturador piramidal y romo respectivamente.

Los disectores de Maryland hacen el papel de las pinzas convencionales, aunque también tienen la capacidad de disección, pueden ser de punta curva o recta, existiendo gran cantidad de formas y longitudes para adaptarlas al procedimiento deseado. Como disector de base, es recomendable el disector de Maryland de 32 cm de longitud, 5 mm de diámetro y punta curva.

Figura 6. Detalle de las puntas de un disector de Maryland de punta curva (instrumento superior en la imagen) y tijera curva laparoscópica de Metzembaum.

La tijera de corte también es un instrumento básico, siendo imprescindible disponer de al menos una tijera de 32 cm, curva y roma.

Los selladores vasculares hoy en día son utilizados por la mayoría de los cirujanos, tanto en cirugía convencional como laparoscópica, y han sustituido a las pinzas bipolares. El sellador tiene la función de coagulación y corte proporcionando un sellado de gran calidad que evita el uso de ligaduras, disminuyendo significativamente las complicaciones quirúrgicas.

Vídeo de hepatectomía con sellador en la especie canina.

Aunque el portaagujas es imprescindible para muchos cirujanos y en cirugía humana su uso es rutinario, requiere un aprendizaje y entrenamiento exhaustivo, por lo que su utilización en veterinaria es todavía escasa, aunque debe formar parte del equipamiento quirúrgico siendo muy recomendable su manejo con soltura. Es requerido en técnicas avanzadas y puede sustituir a los selladores vasculares como método tradicional de ligadura.

En definitiva, el instrumental laparoscópico es muy variado y aunque se debe disponer de un equipo básico, las técnicas avanzadas requieren de instrumental especializado, por lo que lo habitual es ir completando nuestro equipamiento conforme avanzamos en destreza y conocimiento.

Aprendizaje y formación en CMI

No podemos terminar este artículo básico sin hablar de formación en CMI. En general el aprendizaje tutelado es ampliamente aceptado en cirugía por ser eficaz y de sencilla aplicación. No obstante, es muy conveniente en CMI la realización de cursos especializados en centros cualificados, pues la curva de aprendizaje de procedimientos endoscópicos es larga y conviene tener una base firme de conocimientos para adquirir la destreza necesaria. Entre estos conocimientos, la ergonomía y técnica son fundamentales para una buena evolución como cirujano. En los centros de enseñanza reglados de CMI, como por ejemplo el CCMIJU (Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón) en Cáceres, existen medios de aprendizaje fundamentales como simuladores y profesionales dedicados, por lo que su visita es altamente recomendable para los veterinarios interesados en aprender o mejorar. Otra fuente de información muy accesible y con gran variedad en la que se pueden visualizar vídeos y técnicas de mínima invasión es la plataforma de vídeos Youtube. Nuestro centro veterinario tiene un canal con más de 650 vídeos de endoscopia y cirugía (ver canal de Youtube) con suscriptores de todo el mundo.

En definitiva, la CMI, es una realidad en Veterinaria y con una gran expansión en centros veterinarios españoles, siendo un servicio cada vez más demandado, pues la mejoría en la recuperación y seguridad de la técnica es muy valorada por nuestros clientes como propietarios de algo muy valioso para todos nosotros, que son nuestros queridos animales de compañía.


Sobre el autor:

Juan Ramón Granados Ortega es Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Extremadura en el año 1992. Posteriormente trabaja en servicio de urgencias y consulta de varios centros veterinarios de la ciudad de Valencia siendo en 1996 cofundador de Ayora Endoscopia Veterinaria, como centro de referencia en Endoscopia y Cirugía de Mínima Invasión. Es Especialista Universitario en Endoscopia y Mínima Invasión por la UNEX, Máster en Ciencias por la UNEX, Doctor en Veterinaria desde 2017 por la misma universidad y Acreditado por AVEPA en Medicina Interna.