Oncología dermatológica (parte I)

Ricardo Ruano Barneda
Presidente GEVONC-AVEPA. H.V. Mediterráneo (Madrid)

Introducción a la dermatología

La piel es el órgano más grande del cuerpo. Es el límite anatómico entre el cuerpo y el medio ambiente, ejerciendo diversas funciones, entre las que destacan la protección frente a agentes externos, preservación de agua y otras sustancias, participar en la termorregulación, ser una reserva energética, participa en la síntesis de vitamina D y tiene función sensitiva.

Según la especie y región anatómica, la piel es distinta, pero como norma general está dividida en:

• Epidermis: Capa más externa formada por un epitelio estratificado, siendo más grueso en las almohadillas y plano nasal. A nivel celular, la gran mayoría son queratinocitos, junto con melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel.
• Dermis: Separada de la epidermis por la membrana basal, está formada por colágeno y fibras elásticas con la función de amortiguar y dar forma a la piel. Las células que la forman son fibroblastos principalmente, aunque también hay mastocitos, y células inflamatorias en pequeñas cantidades. Además, en esta zona está la vascularización, formada por tres plexos vasculares y con gran importancia en la termorregulación y la inervación, formada por un sistema aferente, responsable de la sensibilidad y uno eferente, encargado de las funciones mecánicas de la piel.
• Hipodermis: también se denomina tejido subcutáneo y está formado por fibras elásticas y adipocitos.
• Anejos: realmente están situados en la dermis y son los folículos pilosos, las uñas, las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas apocrinas y las ecrinas.

Introducción a la oncología

Debido a esta complejidad, la clasificación de las neoplasias cutáneas puede ser compleja, y se corresponde aproximadamente a un tercio del total de los tumores en la especie canina, siendo el grupo de tumores más frecuente en esta especie (siendo entre el 70-80% de ellos tumores benignos). En los gatos, son el segundo grupo de neoplasias (Siendo, entre el 35 al 50%, tumores benignos)  correspondiendo a la cuarta parte de neoplasias en esta especie, por detrás de los tumores de origen linfático.

Se clasifican en 4 grupos distintos en función de su origen histológico:

• Tumores epiteliales
• Tumores mesenquimatosos, dentro de los cuales están los tumores de origen melanocíticos.
• Tumores de células redondas.
• Tumores melanocíticos.

Además hay diversas lesiones no tumorales que pueden mimetizar tumores, especialmente si  tienen una apariencia ulcerativa. Entre ellas se encuentran los complejos granulomas eosinofílicos felinos, nevus, algunas micosis…

Como cualquier neoplasia, los tumores cutáneos se clasificación en función de grado histológico (diferenciado, moderadamente diferenciado o indiferenciado) y en función del estadio clínico: (Están excluidos de estas clasificaciones el linfoma y el mastocitoma, los cuales tienen una clasificación independiente).

T	TUMOR PRIMARIO	N	LINFONODO REGIONAL	M	METÁSTASIS A DISTANCIA
Tis	Carcinoma in situ	N0	Sin afectación	M0	Sin metástasis
T1	<2 cm no invasivo	N1	Ganglio ipsilateral móvil	M1	Con metástasis
T2	2-5 cm o poco invasivo	N2	Ganglio contralateral móvil o bilateral
T3	5 cm o invasión SC	N3	Ganglio fijo
T4	Invasión de otros tejidos

ESTADIO CLÍNICO

I	T1, N0, M0
II	T2, N0, M0
III	T3, N0, M0
IV	Tx, N1-2-3, M0
V	TX, NX, M1

INCIDENCIA DE TUMORES CUTÁNEOS CANINOS

(Sacado de 10 estudios a nivel mundial)

TIPO DE TUMOR	Nº	%
Mastocitoma	1494	16,8
Lipoma	758	8,5
Histiocitoma	752	8,4
Ad. Gl. perianales	692	7,8
Hiperplasia/Ad. gl. Sebáceas	577	6,5
Carcinoma de células escamosas	531	6,0
Melanoma	500	5,6
Fibrosarcoma	478	5,4
Tumor de células basales	445	5,0
Tumor de vaina nerviosa	381	4,3
Papiloma	251	2,8
Adc. Gl. Sudoríparas	101	1,1
Adc. Gl. Sebáceas	42	0,5
Varios	1899	21,3
TOTAL	8901	100

INCIDENCIA DE TUMORES CUTÁNEOS FELINOS

(Sacado de 3 estudios a nivel mundial)

TIPO DE TUMOR	Nº	%
Tumor de células basales	282	23,02
Mastocitoma	202	16,49
Carcinoma de células escamosas	127	10,37
Fibrosarcoma	219	17,88
Ad. Apocrino	41	3,35
Lipoma	40	3,27
Hemangiosarcoma	35	2,86
Ad. sebáceas	34	2,78
Fibroma	33	2,69
Hemangioma	21	1,71
Melanoma	21	1,71
Histiocitoma fibroso maligno	9	0.73
Varios	124	10,12
TOTAL	1225	100

La presentación clínica de un tumor cutáneo es muy variada, ya que depende del tipo de tumor, localización anatómica, tiempo y tipo de evolución, contaminación bacteriana, picor que puede producir autoagresión… Normalmente, los dueños vienen a la consulta debido a que o bien han detectado la lesión al acariciarle, o bien tenían un “bultito” visto hacía tiempo y de repente comenzó a crecer o cambiar de aspecto (Figura 1), o que tienen una herida que no cura (Figura 2).

En la exploración clínica de un tumor cutáneo hay que:

• Anotar la localización, adherencia y relación con otras estructuras y aspecto de la piel que lo cubre.
• Medir la lesión, ya sea en 3D o por medio del diámetro mayor y definir su consistencia
• Exploración de los ganglios regionales, y en caso de notarlos aumentados o en los pacientes que tengamos un diagnóstico de tumor maligno, hay que realizar una citología.

Los tumores malignos tienen, como características generales, crecimientos rápidos, fijación e infiltración a planos profundos, ulceración y márgenes pobremente definidos. A pesar de eso, no hay que asumir que lesiones sin características macroscópicas de malignidad, son tumores benignos: los mastocitomas pueden mimetizar cualquier lesión cutánea o subcutánea y hay tumores mesenquimatosos  agresivos que están bastante bien definidos gracias a la formación de una pseudocápsula.

La aproximación diagnóstica a estas formaciones se hace por medio de la citología y la biopsia, siendo esta última, la de elección para el diagnóstico definitivo. Aun así se debe realizar siempre una citología por punción de aguja fina, ya que nos va a ayudar a distinguir de proceso inflamatorio o tumoral, nos va a informar de la estirpe celular y nos puede ayudar en la valoración de benignidad o malignidad de la masa (tres criterios nucleares de malignidad nos indicaran un potencial comportamiento maligno de la masa). Con toda esta información, podremos planificar que tipo de cirugía debemos de realizar para la extirpación de la masa.

Para la biopsia, existen dos modalidades, incisional o escisional. Cuando tomemos una biopsia incisional debemos de recordar que tenemos que evitar áreas necróticas y ulceradas, debemos de tomar muestras de zonas limítrofes entre lesionadas y sanas y planificar la biopsia de tal manera para que la zona y los trayectos que se utilicen a la hora de tomar biopsia sean retirados en la cirugía posterior.  La biopsia escisional no está indicada en masas de crecimiento rápido, lesiones pobremente marcadas o que presentan edema, eritema o ulceración, si hay sospecha citológica de mastocitoma o sarcoma o si la citología no es diagnóstica (por muestra acelular, hemorrágica o con gran cantidad de eosinófilos).

Los métodos de diagnóstico de imagen no se suelen usar mucho en la valoración de masas cutáneas o subcutáneas, aunque si, sobre todo la radiografía torácica, se usan para comprobar si hay metástasis en el caso de neoplasias malignas (Figura 3). Solo la resonancia, el TC y en menor medida, la ecografía, se suelen usar para delimitar los verdaderos márgenes de las formaciones, de cara, sobre todo, a la planificación para el abordaje quirúrgico. A su vez, la ecografía, es interesante su uso para ayudarnos en la toma de biopsias o citologías. En un estudio realizado con MCT y STB en perros, la extensión de los márgenes quirúrgicos se amplía en un 19% de los casos al usar ecografía y en un 65% de los casos al usar el TC para valorar los márgenes preoperatorios (Figura 4, Video. 1).